Stivkrampebehandling, årsaker, symptomer og vaksine bivirkninger

Fakta om stivkrampe

Stivkrampe er en smittsom sykdom forårsaket av forurensning av sår med bakteriene Clostridium tetani, og / eller sporer de produserer som lever i jord og avføring. Stivkrampe har blitt anerkjent i århundrer. Begrepet er avledet fra de gamle greske ordene tetanos og teinein, som betyr stram og strukket, som beskriver tilstanden til musklene som er berørt av giftstoffet produsert av Clostridium tetani . Den forårsakende bakterien, Clostridium tetani, er en hardfør organisme som kan leve mange år i jorda i en form som kalles en spore. Bakteriene ble først isolert i 1889 av S. Kitasato mens han jobbet med R. Koch i Tyskland. Kitasato fant også toksinet som var ansvarlig for stivkrampe og utviklet den første beskyttende vaksinen mot sykdommen.

Stivkrampe oppstår vanligvis når et sår blir forurenset med Clostridium tetani- bakteriesporer. Infeksjon følger når sporer blir aktivert og utvikler seg til gram-positive bakterier som formerer seg og produserer et veldig kraftig giftstoff (tetanospasmin) som påvirker musklene. Stivkrampesporer finnes i hele miljøet, vanligvis i jord, støv og dyreavfall. De vanlige stedene for bakteriene å komme inn i kroppen er punkteringssår, for eksempel de som er forårsaket av rustne negler, splinter eller til og med insektbitt. Forbrenninger eller brudd i hudens og IV-stoffene for tilgang til medikamenter er også potensielle inngangsveier for bakteriene. Stivkrampe erverves gjennom kontakt med miljøet; det overføres ikke fra person til person.

Stivkrampe resulterer i alvorlige, ukontrollerbare muskelspasmer. For eksempel blir kjeven "låst" av muskelspasmer, noe som får sykdommen til å bli kalt "lockjaw." I alvorlige tilfeller kan musklene som brukes til å puste spasme, forårsake mangel på oksygen til hjernen og andre organer som muligens kan føre til død.

Sykdommen hos mennesker er et resultat av infeksjon av et sår med sporer av bakteriene Clostridium tetani . Disse bakteriene produserer toksinet (gift) tetanospasmin, som er ansvarlig for å forårsake stivkrampe. Tetanospasmin binder seg til motoriske nerver som kontrollerer muskler, kommer inn i aksonene (filamenter som strekker seg fra nerveceller), og beveger seg i aksonet til den når kroppen til den motoriske nerven i ryggmargen eller hjernestammen (en prosess kalt retrograd intraneuronal transport). Deretter vandrer toksinet inn i synapsen (lite rom mellom nerveceller som er kritisk for overføring av signaler mellom nerveceller) hvor det binder seg til nerveterminaler og hemmer eller stopper frigjøring av visse hemmende nevrotransmittere (glycin og gamma-aminobutyric acid). Fordi den motoriske nerven ikke har noen hemmende signaler fra andre nerver, intensiveres det kjemiske signalet til muskelens motoriske nerve, og får muskelen til å stramme seg opp i en enorm kontinuerlig sammentrekning eller spasme. Hvis tetanospasmin når blodomløpet eller lymfekarene fra sårstedet, kan det avsettes mange forskjellige steder og føre til samme effekt på andre muskler.

På grunn av utbredt immunisering og nøye sårbehandling har USA i USA i gjennomsnitt vært 40-50 tilfeller per år siden 1995. I utviklingslandene i Afrika, Asia og Sør-Amerika er stivkrampe langt mer vanlig. Den årlige forekomsten på verdensbasis er mellom 500.000 og 1 million tilfeller. De fleste nye tilfeller over hele verden er i nyfødte i tredjelandsland.

• Sykdommen kan vise fire mulige typer:
  • Generalisert stivkrampe kan påvirke alle skjelettmusklene. Det er den vanligste og den mest alvorlige formen av de fire typene.
  • Lokal stivkrampe manifesterer seg med muskelspasmer ved eller i nærheten av såret som er blitt infisert med bakteriene.
  • Kefalisk stivkrampe påvirker først og fremst en eller flere muskler i ansiktet raskt (i løpet av en til to dager) etter en hodeskade eller ørebetennelse. Trismus ("lockjaw") kan forekomme. Sykdommen kan lett gå videre til generalisert stivkrampe.
  • Neonatal stivkrampe ligner generalisert stivkrampe bortsett fra at den rammer en baby som er under 1 måned gammel (kalt en nyfødt). Denne tilstanden er sjelden i utviklede land.

Hva forårsaker stivkrampe?

Clostridium tetani er en gram-positiv stavformet bakterie som finnes over hele verden i jord; det er vanligvis i sin sovende form, sporer og blir den stavformede bakterien når den mangedobles. De vegetative stengene produserer sporen vanligvis i den ene enden av stangen (figur 1). Organismene anses som anaerobe, noe som betyr at de ikke trenger oksygen for å overleve.

• Clostridium tetani er bakterien som er ansvarlig for sykdommen. Bakteriene finnes i to former: som en spore (sovende) eller som en vegetativ celle (aktiv) som kan formere seg.
• Sporene er i jord, støv og dyreavfall og kan overleve der i mange år. Disse sporer er motstandsdyktige mot ekstreme temperaturer.
• Forurensning av et sår med stivkrampesporer er ganske vanlig. Stivkrampe kan imidlertid bare oppstå når sporer spirer og blir aktive bakterieceller som frigjør eksotoksiner.
• De aktive bakteriecellene frigjør to eksotoksiner, tetanolysin og tetanospasmin. Funksjonen til tetanolysin er uklar, men tetanospasmin er ansvarlig for sykdommen.
• Sykdommen følger typisk en akutt skade eller traume som resulterer i et brudd i huden. De fleste tilfeller skyldes et punkteringssår, snøring (kutt) eller en slitasje (skraping).
• Andre stivkrampeskadelige skader inkluderer følgende:
  • Frostbite
  • Kirurgi
  • Knuse sår
  • Burns
  • abscesser
  • fødsel
  • IV-stoffmisbrukere (stedet for nålinjeksjon)
• Sår med devitalisert (dødt) vev (for eksempel brannskader eller knusingskader) eller fremmedlegemer (rusk i dem) er mest utsatt for å utvikle stivkrampe.
• Stivkrampe kan utvikle seg hos personer som ikke er vaksinert mot det eller hos personer som ikke har opprettholdt tilstrekkelig immunitet med aktive boosterdoser av vaksine.

Figur 1: Bilde av Clostridium tetani, med sporformasjon (ovale former på enden av stengene). Kilde: CDC / Dr. Holdeman

Hva er risikofaktorene for stivkrampe?

• Å ikke få stivkrampevaksine eller en stivkrampevaksineforsterkervaksine setter individer med høyere risiko for stivkrampe.
• Sår, brannskader, frostskader eller hudskader utsatt for skitt, støv eller avføring øker risikoen for stivkrampe.
• Også dype gjennomtrengende sår (som de som fås ved å tråkke på en rusten eller skitten spiker) har stor risiko for stivkrampeutvikling. Et slikt sår kan medisinsk betegnes som et "stivkrampete sår." Mennesker som overlever skader under naturkatastrofer (tornadoer og orkaner, for eksempel) kan ha flere stivkrampete sår; noen er kanskje ikke identifisert eller kjent for pasienten.

Hva er symptomene og tegnene på stivkrampe?

Kjennetegn ved stivkrampe er muskelstivhet og spasmer. Median inkubasjonsperiode er syv dager med et område fra omtrent fire til 14 dager. Jo kortere inkubasjonsperiode, vanligvis er de mer alvorlige symptomene.

Figur 2: Bilde av opisthotonus eller buet rygg på grunn av muskelspasmer hos en person med generalisert stivkrampe. Kilde: CDC

• I generalisert stivkrampe kan de første klagene omfatte noe av følgende:
  • Irritabilitet, muskelkramper, såre muskler, svakhet eller svelgevansker er ofte sett.
  • Ansiktsmusklene blir ofte påvirket først. Trismus eller lockjaw er vanligst. Denne tilstanden skyldes spasmer i kjeemuskulaturen som er ansvarlig for tygging. Et sardonisk smil - medisinsk betegnet risus sardonicus - er et karakteristisk trekk som skyldes muskelspasmer i ansiktet.
  • Muskelspasmer er progressive og kan inneholde en karakteristisk bue av ryggen kjent som opisthotonus (figur 2). Muskelspasmer kan være intense nok til å få bein til å gå i stykker og leddene forflyttes.
  • Alvorlige tilfeller kan involvere spasmer av stemmebåndene eller musklene som er involvert i pusten. Hvis dette skjer, er død sannsynlig, med mindre medisinsk hjelp (mekanisk ventilasjon med åndedrettsvern) er lett tilgjengelig.
• I kefalisk stivkrampe, i tillegg til lockjaw, oppstår svakhet i minst en annen ansiktsmuskel. I to tredjedeler av disse tilfellene vil generalisert stivkrampe utvikle seg.
• I lokal stivkrampe oppstår muskelspasmer på eller i nærheten av skadestedet. Denne tilstanden kan gå videre til generalisert stivkrampe.
• Neonatal stivkrampe er identisk med generalisert stivkrampe bortsett fra at den påvirker det nyfødte barnet. Nyfødte kan være irritable og ha dårlig sugeevne eller svelgevansker.

Når du skal ringe lege for stivkrampe

Når du skal ringe legen

• Enkeltpersoner bør vite om tetanusimmuniseringen er aktuell; ofte leger i primæromsorgen har immuniseringsregister og kan være i stand til å gi folk denne informasjonen.
• Hvis folk har et sår, bør de oppsøke lege. Hvis de ikke er vaksinert mot stivkrampe eller ikke har holdt opp stivkrampeskudd hvert 10. år, risikerer et hvilket som helst åpent sår å få stivkrampe. Mange akuttleger anbefaler at stivkrampebooster gis hvis pasientens siste booster er mellom 5 og 10 år gammel fordi pasienter kanskje ikke nøyaktig husker datoen for deres siste booster, og også fordi ikke alle pasienters immunsystem vil gi 10-års beskyttelse etter vaksine.

Når du skal til sykehuset

• De fleste leger kan ta seg av mindre sår med mild forurensningsgrad. I tillegg opprettholder de fleste leger stivkrampevaksiner på sine kontorer og kan, hvis de har journalene, vaksinere alle som er utilstrekkelig immunisert. Ring pasientens lege og følg hans eller hennes råd om hvorvidt de skal søke behandling på et sykehus akuttmottak etter en skade eller sår.
• Hvis såret er stort, inneholder knust vev eller er sterkt forurenset, bør enkeltpersoner gå til nærmeste sykehusets akuttmottak for vurdering. Noen ganger kreves det både en stivkrampebooster og stivkrampantistoff hvis pasienter har noen sår som er utsatt for stivkrampe. Stivkrampe-antistoff er forbeholdt personer med ufullstendige immuniseringer med et stivkrampete sår.
• Hvis personer har en nylig skade og begynner å oppleve muskelkramper eller spasmer ved eller i nærheten av skaden, bør de gå til sykehusets akuttmottak umiddelbart.
• Hvis individer har problemer med å svelge eller har muskelspasmer i ansiktsmusklene, må du umiddelbart kontakte akuttmottaket for behandling.

Hvordan diagnostiseres stivkrampe?

Diagnosen generalisert stivkrampe stilles vanligvis ved å observere den kliniske presentasjonen og en kombinasjon av følgende:

• Historie om en nylig skade som resulterer i hudbrudd (men dette er ikke universelt; bare 70% av tilfellene har en identifisert skade)
• Ufullstendige stivkrampevaksinasjoner
• Progressive muskelspasmer (starter i ansiktsregionen, spesielt låsekrok og går utover fra ansiktet for å inkludere alle kroppens muskler)
• Feber
• Endringer i blodtrykk (spesielt høyt blodtrykk)
• Uregelmessig hjerterytme
• I lokal stivkrampe oppstår smerter, kramper eller muskelspasmer ved eller i nærheten av en ny hudskade.
• Nyfødte viser tegn til å være generelt irritable, muskelspasmer og dårlig evne til å ta inn væsker (dårlig sugerespons), vanligvis sett hos nyfødte omtrent 7-10 dager gamle.
• Laboratorietester brukes sjelden for å diagnostisere stivkrampe. Noen referanselaboratorier kan imidlertid bestemme om pasienten har antitoksinnivåer i serum som er beskyttende, og en positiv test som oppdager disse nivåene antyder at diagnosen stivkrampe er usannsynlig.

Selvpleie hjemme for å unngå stivkrampe

• Alle sår som resulterer i brudd i huden, bør rengjøres med såpe og rennende vann.
• Alle åpne sår risikerer å utvikle stivkrampe. Sår fra gjenstander utendørs eller knusningsskader har større risiko for å få C. tetani- sporer inn i et sår.
• Bruk en ren og tørr klut for å stoppe eller minimere blødning.
• Bruk direkte trykk på blødningsstedet for å redusere blodtapet.
• Ikke ta sjanser; Hvis den skadde personen er usikker på statusen for stivkrampevaksine, eller hvis skaden kan ha "skitt" i seg, bør han besøke nærmeste legevakt.

Hva er behandlingen for stivkrampe?

Medisinsk behandling har to mål: begrense veksten og til slutt drepe den infiserende C. tetani og dermed eliminere toksinproduksjon; det andre målet er å nøytralisere ethvert giftstoff som dannes. Hvis toksinet allerede har påvirket pasienten, er de to målene fortsatt viktige, men støttende tiltak vil være nødvendig for pasienten. Disse trinnene er beskrevet nedenfor:

• Antibiotika (for eksempel metronidazol, penicillin G eller doksysyklin) for å drepe bakteriene, stivkrampeboosterskudd, om nødvendig, og noen ganger antitoksin (betegnet tetanus immun globulin eller TIG) for å nøytralisere toksinet
• Sårrensing for å fjerne åpenbare bakteriesamlinger (abscesser) eller fremmedlegemer; hvis pasienten har toksinrelaterte problemer, blir TIG vanligvis administrert først og sårbehandling forsinket i noen timer mens TIG nøytraliserer toksin fordi infiserte sår, når de manipuleres, kan frigjøre mer giftstoff
• Støttende tiltak
• Smerte medisin etter behov
• Beroligende midler som diazepam (Valium) for å kontrollere muskelspasmer og muskelavslappende midler
• Ventilatorstøtte som hjelper til med å puste i tilfelle spasmer i stemmebåndene eller luftveiene
• IV-rehydrering fordi muskler stadig spasmer, øker metaboliske krav til kroppen

Følge opp

Mennesker som blir frisk av stivkrampe har ingen varige effekter.

Hvordan kan du forhindre stivkrampe?

Flertallet av alle voksne typer stivkrampetilfeller kan forhindres ved aktiv immunisering med stivkrampetoksoid (tetanospasmin-toksin som er inaktivert); neonatale tilfeller forhindres ved god hygiene og forsiktig, steril teknikk som brukes til å skille navlestrengen og senere (ved 2 måneder gammel), og begynne aktive immuniseringer. Det er to hovedvaksiner som anbefales av US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). For pediatriske populasjoner brukes DTaP (difteri, stivkrampe og acellular kikhoste kombinasjonsvaksine). For ikke-immuniserte voksne og booster shots, anbefales Tdap (stivkrampe og reduserte mengder difteri og acellular kikhoste-kombinasjonsvaksine). Tdap ble anbefalt (av CDC) i forhold til den eldre Td-kombinasjonsvaksinen, ettersom tilfeller av kikhoste (kikhoste) hadde økt i løpet av det siste tiåret.

DPT brukes sjelden for å beskrive denne kombinasjonsvaksinen. DPT representerer kombinasjonsvaksinen, men inneholder cellulært kikhoste-antigen, ikke acellular kikhoste-antigen, og har ikke blitt brukt i USA siden 2002; den gjeldende betegnelsen er DTaP. I tillegg er DPT en forkortelse som brukes i Nederland for en annen type kombinasjonsvaksine: difteri, kikhoste og polio.

• Alle delvis immuniserte så vel som ikkeimmuniserte voksne bør få en stivkrampevaksinasjon (se nedenfor).
• Den første serien for ikke-immuniserte voksne involverer tre doser Tdap:
  • Den første og andre dosen gis med fire til åtte ukers mellomrom.
  • Den tredje dosen gis seks måneder etter den andre.
  • Boosterdoser kreves hvert 10. år etter det.
• Hos barn krever immuniseringsplanen en skuddfrekvens på fem doser DTaP.
  • En dose gis i alderen 2, 4, 6 og 15-18 måneder.
  • Denne DTaP-serien er ferdig med en sluttdose når barnet er mellom 4-6 år.
  • Ytterligere boosters med Tdap gis hvert 10. år etter den endelige DTaP-dosen. Barn som går glipp av doser av DTaP kan få Tdap-doser, men valget for doseplan bør bestemmes av pasientenes lege.
  • Graviditet anses ikke som en kontraindikasjon for Tdap- eller Td-vaksine i henhold til CDC.

Personer som ikke er helt immuniserte og har et stivkrampesår, bør få en stivkrampebooster i tillegg til stivkrampeantistoff (humant stivkrampeimmun globulin eller TIG). Stivkrampe-antistoffene (TIG) vil gi kortvarig beskyttelse mot sykdommen. For pasienter som er følsomme for de kombinerte vaksinene (DTaP eller Tdap), er andre vaksiner mot stivkrampe tilgjengelig (for eksempel Td), men pasientenes lege bør bestemme doseringsskjemaet.

• Vaksine bivirkninger: Vaksine skudd er noe smertefullt (smerter sannsynligvis på grunn av flere faktorer som å sette inn fremmedlegemer i en muskel, spre ut muskelfibre for å gi plass til vaksinevolum, kroppens immunrespons og andre), men at smerter aldri skal hindre folk i å bli enten vaksinert eller skaffe booster-skudd. I de fleste tilfeller varer ikke smertene lenge. En sjelden gang kan det oppstå mer alvorlige bivirkninger (stivkrampetoksoidallergi); disse personene skal ikke få stivkrampeskudd, men konsultere legen din for å få råd for behandling. Pasienter med GI-problemer og / eller GI-blødning kan få verre symptomer da stivkrampetoksoid kan redusere antall blodplater og redusere personens evne til å danne blodpropp. Se andre bivirkningsseksjoner nedenfor.

Hva er prognosen for stivkrampe?

• Totalt sett vil omtrent 25% -50% av mennesker med generalisert stivkrampe dø.
• Sykdommen er mer alvorlig når symptomene kommer raskt.
• Eldre og veldig små barn har en tendens til å ha mer alvorlige tilfeller; de over 65 år er mer sannsynlig å dø av infeksjonen.
• Intensiv medisinsk behandling forbedrer prognosen i alvorlige tilfeller.
• Død skyldes vanligvis respirasjonssvikt eller forstyrrelse i hjerterytmen.
• Data om verdensomspennende dødsfall i nyfødte er ikke fullstendig på grunn av dårlig datainnsamling i mange land; Imidlertid antyder flere etterforskere dødeligheten mellom 60 og 80%.

Stivkrampevaksine (skudd) komplikasjoner (bivirkninger)

Problemer med DTaP og Tdap varierer fra milde til alvorlige; den gode nyheten er at alvorlige problemer (anfall, koma, hjerneskade, nerveproblemer eller alvorlige allergiske reaksjoner) forekommer ved mindre enn en av 1 million vaksiner. Mange etterforskere synes de alvorlige komplikasjonene er så sjeldne at det er vanskelig å bevise at de faktisk er relatert til vaksineadministrasjonen. Følgelig fortsetter de aller fleste leger å fortsette å bruke vaksinene.

De hyppigste milde bivirkningene av DTaP er smerter, feber, oppstyr hos barn og rødhet eller hevelse på injeksjonsstedet. Omtrent ett av fire barn kan ha noen eller alle disse effektene, og de kan være mer utbredt etter fjerde eller femte dose. Andre milde problemer (følelse av tretthet, nedsatt appetitt, oppkast, oppstyr) kan oppstå en til tre dager etter skuddet. Fussiness forekommer hyppigst (ett av tre barn), etterfulgt av tretthet og nedsatt appetitt (en av 10), mens oppkast er sjelden (omtrent en av 50). Moderate eller uvanlige effekter av DTaP er et anfall eller høy feber (105 F eller høyere); disse forekommer hos omtrent ett av 14 000 barn som er vaksinert.

De hyppigste milde bivirkningene av Tdap er smerter, rødhet, hodepine, frysninger, kvalme med sporadisk oppkast eller diaré, hovne lymfeknuter, leddsmerter og mild feber. Mild bivirkninger forekommer hos omtrent to av tre til tre hos fire ungdommer og voksne, mens mild feber (100, 4 F) kan forekomme hos en av 25 ungdommer og en av 100 voksne. Moderate bivirkninger av Tdap er smerter, rødhet, hevelse, kvalme, oppkast, diaré og feber på 102 F eller høyere. Rødhet, hevelse og smerter forekommer litt oftere hos ungdom (omtrent en av 16 til 20) enn hos voksne (omtrent en av 25 til 100). En lignende hyppighet sees med feber og gastrointestinale bivirkninger (omtrent en til tre per 100 ungdommer) sammenlignet med feber hos en av 250 voksne og gastrointestinale bivirkninger hos en av 100 voksne.

De fleste milde bivirkninger av DTaP og Tdap krever vanligvis ingen behandling og blir borte innen 24 timer; moderate bivirkninger kan behandles symptomatisk, men et barn med høy feber eller anfall bør evalueres og eventuelt behandles av en lege. Ikke bruk aspirin til å behandle barns smerte eller feber.

Kontraindikasjoner for vaksinasjon er få; en toksoidallergi som tidligere manifestert seg hos pasienten som forårsaker en alvorlig allergisk reaksjon (anafylaksi, koma eller anfall) er den viktigste kontraindikasjonen for vaksinen. Andre årsaker kan skyldes sykdommer som har oppstått hos noen pasienter vanligvis mindre enn seks uker etter tidligere vaksinasjon (for eksempel Guillain-Barré-syndrom). Konsultasjon med en spesialist med smittsom sykdom kan være nyttig i håndteringen av disse sjeldne pasientene.

Til slutt, noen mennesker forvirrer DTaP og TB "skudd." DTaP er en vaksine; i USA er et TB-skudd slangordiage for en hudtest (kalt en PPD-test) som hjelper til med å avgjøre om en person har utviklet en immunrespons mot bakterier som forårsaker tuberkulose. PPD-testen er ikke en vaksine eller vaksinasjon; det er en immunologisk hudtest. Leserne anbefales å se den siste sitasjonen i informasjonsdelen nedenfor for en mer fullstendig omtale av PPD-testen.