Primær skleroserende kolangittbehandling, diagnose og symptomer

Fakta om primær skleroserende kolangitt

• Primær skleroserende kolangitt er en kronisk, progressiv sykdom i leveren.
• Årsaken til primær skleroserende kolangitt er ikke kjent, selv om det er mistanke om en immunårsak hos minst et mindretall av pasientene.
• Primær skleroserende kolangitt har en sterk tilknytning til ulcerøs kolitt og kreft i gallegangene.
• De primære symptomene på primær skleroserende kolangitt skyldes hindring av gallegangene og skrumplever i leveren.
• Primær skleroserende kolangitt er diagnostisert på grunn av unormale blodprøver og radiologisk avbildning av gallegangene.
• Primær skleroserende kolangitt behandles med medisiner, endoskopi og levertransplantasjon.

Oversikt over primær skleroserende kolangitt

Primær skleroserende kolangitt (PSC) er en kronisk (varig år og tiår), progressiv (forverret over tid) sykdom i gallegangene som kanaliserer galle fra leveren inn i tarmen.

Leveren utfører mange funksjoner; en av dem produserer galle. Galle er en vannaktig væske laget av cellene i leveren som er viktig for å fordøye mat i tarmen, spesielt fett, og befri kroppen for giftstoffer. Leverceller utskiller gallen de lager til små kanaler i leveren. Galle renner gjennom kanalene og inn i større oppsamlingskanaler (kanaler) i leveren (de intrahepatiske gallegangene). Galjen flyter deretter innenfor de intrahepatiske gallegangene ut av leveren og inn i de ekstrahepatiske gallegangene. Fra de ekstrahepatiske gallekanalene strømmer gallen inn i tynntarmen der gallen blandes med mat.

Ved primær skleroserende kolangitt blir de intrahepatiske og ekstrahepatiske gallegangene betente, arrete og tykne (sklerotiske), innsnevret og til slutt hindret. Hindring av kanalene kan føre til magesmerter, kløe, gulsott, infeksjon i gallegangene (kolangitt) og arrdannelse i leveren som fører til levercirrhose og leversvikt.

Bilde av lever- og leverkanalene

Forekomst av primær skleroserende kolangitt

Primær skleroserende kolangitt er en sjelden sykdom med en estimert utbredelse i USA på 1 til 6 per 100 000 mennesker. Det er mer vanlig hos menn enn hos kvinner; omtrent 70% av pasienter med primær skleroserende kolangitt er menn. Gjennomsnittsalderen ved diagnose av primær skleroserende kolangitt er rundt 40 år.

Det er en sterk sammenheng mellom primær skleroserende kolangitt og kronisk ulcerøs kolitt. Primær skleroserende kolangitt kan også oppstå alene eller i forbindelse med Crohns sykdom, en sykdom i tynne og tykktarmen som er relatert til ulcerøs kolitt.

Primær skleroserende kolangitt årsaker

Årsaken til primær skleroserende kolangitt er ikke kjent. En liten undergruppe (ca. 10%) av pasienter med en leversykdom kalt autoimmun hepatitt overlapper hverandre med pasienter med primær skleroserende kolangitt syndrom og har en raskt progressiv form for sykdommen med tidlig magesmerter, feber og kløe som reagerer dramatisk på behandling med kortikosteroider. Siden kortikosteroider (som prednison) er medisiner for behandling av immunsykdommer som ulcerøs kolitt, Crohns sykdom og systemisk lupus erythematosus, antas denne lille undergruppen av primær skleroserende kolangittpasienter å ha en immunforstyrrelse som forårsaker deres primære skleroserende kolangitt.

Primær skleroserende kolangitt symptomer

De fleste personer med tidlig primær skleroserende kolangitt har ingen symptomer, og tilstedeværelsen av primær skleroserende kolangitt erkjennes bare på grunn av unormalt forhøyede blodnivåer av leverenzymer (spesielt alkaliske fosfatasnivåer) som ofte utføres sammen med en rutinemessig fysisk undersøkelse.

Tidlige symptomer på primær skleroserende kolangitt inkluderer utmattelse og kløe i kroppen (kløe). Når sykdommen utvikler seg, kan individer utvikle gulsott (gulfarging av huden og mørkere urin). Gulsott skyldes opphopning av bilirubin i kroppen. Bilirubinet akkumuleres fordi det ikke er i stand til å bli eliminert i gallen på grunn av ekstensiv hindring av gallegangene. Opphopningen av bilirubin gjør huden og hvite øyne (sklera) gule. Årsaken til kløe er ikke helt kjent. Det kan skyldes opphopning av gallesalter i kroppen, også som et resultat av hindring av gallegangene.

Når primær skleroserende kolangitt utvikler seg, utvikler individer typisk smerter i øvre del av magen, feber, tretthet, kløe og gulsott. Disse personene risikerer også å utvikle komplikasjoner med primær skleroserende kolangitt.

De personene med den autoimmune formen av primær skleroserende kolangitt har raskere og tidlig utbrudd av symptomer på magesmerter, gulsott og feber enn de fleste av de med den mer indolente (inaktive eller svake) formen av primær skleroserende kolangitt.

Primær skleroserende kolangittdiagnose

Diagnosen primær skleroserende kolangitt er mistenkt på grunn av symptomene (som utmattelse, kløe og gulsott) og unormale laboratorieundersøkelser (for eksempel unormalt forhøyede blodnivåer av alkalisk fosfatase og andre leverenzymer); og bekreftes ved demonstrasjon av unormalt tykne gallekanaler ved bruk av spesielle radiologiske tester. Det er også viktig å ekskludere andre sykdommer som kan etterligne primær skleroserende kolangitt. Disse sykdommene inkluderer primær gallecirrhose (PBC), gallestein i gallegangene, galleformet kreft og stramninger.

Blodprøver

Blodnivået av alkaliske fosfater er vanligvis forhøyet ved primær skleroserende kolangitt. Blodnivået av andre leverenzymer (AST og ALT) kan også være mildt forhøyet. Bortsett fra hos pasienter med autoimmun hepatittoverlapping av primær skleroserende kolangitt, er bilirubin vanligvis normalt, men øker gradvis etter hvert som sykdommen utvikler seg. Antimitochondrial antistoff (AMA), som er forhøyet hos pasienter med PBC, er vanligvis normalt hos pasienter med primær skleroserende kolangitt.

Radiologiske tester

Endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP) og magnetisk resonans cholangio-pancreatography (MRCP) blir ofte utført for å visualisere de intrahepatiske og ekstrahepatiske kanalene. Disse testene kan vise uregelmessighet og innsnevring hos pasienter med PBC, og hos pasienter med primær skleroserende kolangitt har disse kanalene et perlet utseende (flere innsnevringer langs kanalene med områder med utvidelse i mellom).

MRCP er ikke-invasiv og trygg. ERCP er mer invasiv og har 5% -6% sjanse for å forårsake et angrep av akutt pankreatitt. Imidlertid har ERCP fordelen med å skaffe celleprøver (en prosess som kalles børstecytologi) fra gallegangene. Børstecytologi er ikke veldig nøyaktig, men noen ganger kan det hjelpe å diagnostisere kolangiokarsinom. Under ERCP kan legen også sette inn ballonger og stenter på tvers av viktige områder med innsnevring (dominerende strikturer) for å lindre hindring og behandle infeksjoner.

koloskopi

Pasienter med primær skleroserende kolangitt har stor sannsynlighet for også å ha ulcerøs kolitt, og som nevnt tidligere har pasienter med primær skleroserende kolangitt og ulcerøs kolitt større risiko for å utvikle tykktarmskreft. Dermed er koloskopi viktig for både å diagnostisere ulcerøs kolitt og for tidlig påvisning av kreft eller forstadier.

Primær skleroserende kolangittbehandling

Behandlingen av primær skleroserende kolangitt inkluderer:

• kolestyramin (Questran) eller rifampin (Rifadin) for å redusere kløe
• Antibiotika mot infeksjon, spesielt kolangitt
• D-vitamin og kalsium for å forhindre bentap (osteoporose)
• ERCP med ballongdilatasjon og / eller stenting (en prosedyre der gallekanalene er strukket åpent) for primær skleroserende kolangittpasienter med dominerende ekstrareversjonskanaler
• Levertransplantasjon for pasienter med avansert skrumplever

medisiner

Mange medisiner (som ursodiol, prednison, metotreksat, kolkisin, 6-merkaptururin, takrolimus, cyklosporin) har blitt studert for å behandle primær skleroserende kolangitt. Bortsett fra når det gjelder prednison for autoimmun hepatitt overlappende form av primær skleroserende kolangitt, har ingen av de andre medisinene vist en konstant fordel ved overlevelse eller redusert behov for levertransplantasjon.

UDCA

Ursodiol (UDCA) er en gallesyre som gis muntlig og erstatter andre gallesyrer i kroppen. UDCA antas å beskytte mot skadelige effekter av andre gallesyrer på levercellene og også indusere dannelse av antioksidanter. UDCA er den mest omfattende medisinen for primær skleroserende kolangitt. Ved standarddoser (15 mg / kg / dag) har det vist seg å forbedre tretthet og forbedre blodnivået av leverenzymer hos pasienter med primær skleroserende kolangitt. UDCA vurderes nå hvis det er forverret kløe eller gulsott. Imidlertid er det fremdeles ingen avgjørende bevis for at UDCA faktisk forlenger levetiden eller reduserer behovet for levertransplantasjon hos pasienter med primær skleroserende kolangitt.

Behandling av dominerende strukturer

Dominante strikturer er store innsnevringer i de ekstrahepatiske gallegangene. Dominante strikturer av de ekstrahepatiske gallekanalene forekommer hos 7% -20% av pasienter med primær skleroserende kolangitt. Hos utvalgte primære skleroserende kolangitt pasienter med dominerende strikturer, kan ERCP og ballongdilatasjon (strekking) av strikturen forbedre symptomer og unormale blodnivåer av leverenzymer og bilirubin. Noen leger mener også at vellykket utvidelse av dominerende strikturer reduserer risikoen for å utvikle kolangitt. Imidlertid bør ERCP og utvidelse av dominerende strikturer gjøres i sentre med svært erfarne leger. Under ERCP utfører leger ofte også børstecytologi av de dominerende strikningene for å utelukke kolangiokarsinom.

Kirurgi er en annen behandling for dominerende ekstrahepatiske strikturer hos pasienter med primær skleroserende kolangitt. Hos nøye utvalgte pasienter kan kirurgisk reseksjon av strikturen etterfulgt av opprettelse av en koledocho-jejunostomi (en kunstig passasje for galle dannet ved å feste gallegangen fra over strenguren direkte i tynntarmen) forbedre symptomer, forsinke levertransplantasjon og senke risikoen for kolangiokarsinom. Imidlertid anbefaler få kirurger kirurgisk reseksjon av dominerende strikturer fordi de er bekymret for at arrdannelse rundt leveren fra en slik kirurgi kan komplisere fremtidig levertransplantasjon.

Levertransplantasjon

Selv med moderne behandling vil de fleste primære skleroserende kolangittpasienter dø innen 10 år etter diagnosetidspunktet uten levertransplantasjon. Transplantasjon er nå den definitive behandlingen hos pasienter med primær skleroserende kolangitt med avansert skrumplever og leversvikt. Ett års overlevelse etter transplantasjon er 85% -90%, og fem års overlevelse er så høyt som 85%. Årsakene til levertransplantasjon hos pasienter med primær skleroserende kolangitt er de som er i andre former for leversykdom i sluttstadiet. De er:

• Intern blødning på grunn av ruptur av spiserørsvarier
• Alvorlig ascites som er ildfast mot medisinsk behandling
• Hyppige episoder av bakteriell kolangitt
• Lever encefalopati

Mayo-klinikken utviklet en scoringsmodell (MELD-poengsum) for å hjelpe leger å forutsi levetiden for pasienter med primær skleroserende kolangitt som ikke har en levertransplantasjon. Denne modellen inkluderer alder, blodnivåer av bilirubin, albumin, AST og en historie med blødning fra spiserørsvarier. Pasienter med en MELD-score på 15 eller høyere bør ebalueres for en levertransplantasjon, slik at hvis de forverres, allerede har de gjennomgått evaluering.

En bildeguide for hepatitt

Primær skleroserende kolangittkomplikasjoner

skrumplever

Når primær skleroserende kolangitt utvikler seg, forårsaker sykdommen skrumplever i leveren (irreversibel arrdannelse i leveren) og leversvikt; som fører til vurdering av levertransplantasjon. Primær skleroserende kolangitt er faktisk en av de vanligste årsakene til levertransplantasjon. Pasienter med avansert skrumplever kan utvikle hyppige infeksjoner, væske i anklene og underlivet (ascites), indre blødninger fra sprekker i spiserøret, og mental forvirring med progresjon til koma (leverencefalopati).

kolangitt

Innstrammingen i gallegangene disponerer galde for bakteriell infeksjon (kolangitt). Kolangitt er en alvorlig og potensielt livstruende infeksjon med feber, rystende frysninger (strenghet), gulsott og smerter i øvre del av magen. Kolangitt kan føre til at bakteriell infeksjon sprer seg til blodstrømmen (en tilstand som kalles sepsis). Sepsis kan forårsake skade på nyrer og lunger og til og med forårsake sjokk.

kolangiokarsinom

Cholangiocarcinoma (kreft i gallegangene) er mer vanlig blant pasienter med primær skleroserende kolangitt. Anslagsvis 9% -15% av pasienter med primær skleroserende kolangitt vil utvikle kolangiokarsinom, en veldig dødelig kreftform. Pasienter med høy risiko for å utvikle kolangiokarcinom er primær skleroserende kolangittpasienter med skrumplever som også har langvarig ulcerøs kolitt.

Galleblæren kreft

Primær skleroserende kolangitt forårsaker gallestein og er en risikofaktor for kreft i galleblæren (ofte feilstavet galleblæren).

Tykktarmskreft

Langvarig kronisk ulcerøs kolitt alene er en risikofaktor for tykktarmskreft. Pasienter med både primær skleroserende kolangitt og ulcerøs kolitt har en enda høyere risiko for å utvikle tykktarmskreft enn pasienter med ulcerøs kolitt alene.