Oropharyngeal kreft: symptomer, stadier og behandling

Fakta om orofaryngeal kreft

• Orofaryngeal kreft er en sykdom der det dannes ondartede (kreft) celler i vevene i oropharynx.
• Å røyke eller bli infisert med humant papillomavirus kan øke risikoen for kreft i orofaryngeal kreft.
• Tegn og symptomer på kreft i orofaryngeal inkluderer en klump i nakken og sår hals.
• Tester som undersøker munnen og halsen brukes til å oppdage (finne), diagnostisere og stadie kreft i orofaryngeal kreft.
• Visse faktorer påvirker prognose (sjanse for bedring) og behandlingsalternativer.

Hva er kreft i munnhulen?

Orofaryngeal kreft er en sykdom der det dannes ondartede (kreft) celler i vevene i oropharynx.

Oropharynx er den midtre delen av svelget (halsen), bak munnen. Svelget er et hult rør som er omtrent 5 centimeter langt som starter bak nesen og slutter der luftrøret (luftrøret) og spiserøret (røret fra halsen til magen) begynner. Luft og mat passerer gjennom svelget på vei til luftrøret eller spiserøret.

Oropharynx inkluderer følgende:

• Myk gane.
• Side- og bakvegger i halsen.
• Mandlene.
• Bak en tredjedel av tungen.

Orofaryngeal kreft er en type hode- og nakkekreft. Noen ganger kan mer enn en kreft forekomme i oropharynx og i andre deler av munnhulen, nese, svelget, strupehodet (taleboks), luftrøret eller spiserøret på samme tid.

De fleste kreftformer i oropharyngeal er plateepitelkarsinomer. Squamous celler er de tynne, flate cellene som linjer innsiden av oropharynx.

Hva er risikofaktorene for kreft i orofaryngeal kreft?

Å røyke eller bli smittet med humant papillomavirus kan øke risikoen for kreft i orofaryngeal kreft.

Alt som øker risikoen for å få en sykdom, kalles en risikofaktor. Å ha en risikofaktor betyr ikke at du vil få kreft; å ikke ha risikofaktorer betyr ikke at du ikke vil få kreft. Snakk med legen din hvis du tror du kan være i faresonen.

De vanligste risikofaktorene for kreft i orofaryngeal inkluderer følgende:

• En historie med røyking av sigaretter i mer enn 10 år og annen tobakkbruk.
• Personlig historie med kreft i hode og nakke.
• Tung alkoholbruk.
• Blir smittet med humant papillomavirus (HPV), spesielt HPV type 16. Antallet tilfeller av orofaryngeal kreft som er knyttet til HPV-infeksjon øker.
• Tygge betel quid, et sentralstimulerende middel som ofte brukes i deler av Asia.

Hva er tegn og symptomer på kreft i orofaryngeal kreft?

Tegn og symptomer på kreft i orofaryngeal inkluderer en klump i nakken og sår hals.

Disse og andre tegn og symptomer kan være forårsaket av orofaryngeal kreft eller av andre forhold. Kontakt legen din hvis du har noe av følgende:

• En sår hals som ikke går bort.
• Problemer med å svelge.
• Problemer med å åpne munnen helt.
• Problemer med å bevege tungen.
• Vekttap uten kjent grunn.
• Øreverk.
• En klump bak i munnen, halsen eller nakken.
• En hvit lapp på tungen eller slimhinnen i munnen som ikke forsvinner.
• Hoste opp blod.

Noen ganger forårsaker ikke orofaryngeal kreft tidlige tegn eller symptomer.

Hvordan diagnostiseres orofaryngeal kreft?

Tester som undersøker munnen og halsen brukes til å oppdage (finne), diagnostisere og stadie kreft i orofaryngeal kreft.

Følgende tester og prosedyrer kan brukes:

• Fysisk undersøkelse og historie : En undersøkelse av kroppen for å sjekke generelle tegn på helse, inkludert å sjekke for tegn på sykdom, for eksempel hovne lymfeknuter i nakken eller annet som virker uvanlig. Legen eller tannlegen gjør en fullstendig undersøkelse av munn og nakke og ser under tungen og ned i halsen med et lite, langt håndtert speil for å sjekke for unormale områder. En undersøkelse av øynene kan gjøres for å sjekke for synsproblemer som er forårsaket av nerver i hodet og nakken. En historie med pasientens helsevaner og tidligere sykdommer og behandlinger vil også bli tatt.
• PET-CT-skanning : En prosedyre som kombinerer bildene fra en positron emission tomography (PET) scan og en computertomography (CT) scan. PET- og CT-skanningen gjøres samtidig med samme maskin. De kombinerte skannene gir mer detaljerte bilder av områder inne i kroppen enn hver skanning gir av seg selv. En PET-CT-skanning kan brukes til å diagnostisere sykdommer, for eksempel kreft, planlegge behandling eller finne ut hvor bra behandlingen fungerer.
• CT-skanning (CAT-skanning) : En prosedyre som lager en serie detaljerte bilder av områder inne i kroppen, for eksempel hode og nakke, tatt fra forskjellige vinkler. Bildene er laget av en datamaskin som er koblet til en røntgenmaskin. Et fargestoff injiseres i en blodåre eller svelges for å hjelpe organene eller vevene til å dukke opp tydeligere. Denne prosedyren kalles også datatomografi, datastyrt tomografi eller datastyrt aksial tomografi.
• PET-skanning (positron emission tomography scan) : En prosedyre for å finne ondartede tumorceller i kroppen. En liten mengde radioaktiv glukose (sukker) blir injisert i en blodåre. PET-skanneren roterer rundt kroppen og lager et bilde av hvor glukose brukes i kroppen. Ondartede tumorceller vises lysere på bildet fordi de er mer aktive og tar opp mer glukose enn normale celler gjør.
• MR (magnetisk resonansavbildning) : En prosedyre som bruker en magnet, radiobølger og en datamaskin for å lage en serie detaljerte bilder av områder inne i kroppen. Denne prosedyren kalles også kjernemagnetisk resonansavbildning (NMRI).
• Biopsi : Fjerning av celler eller vev slik at de kan sees under et mikroskop av en patolog for å sjekke om det er tegn på kreft. En bionapp med fin nål gjøres vanligvis for å fjerne en prøve av vev ved hjelp av en tynn nål.

Følgende prosedyrer kan brukes for å fjerne prøver av celler eller vev:

• Endoskopi : En prosedyre for å se på organer og vev i kroppen for å sjekke for unormale områder. Et endoskop settes inn gjennom et snitt (kutt) i huden eller åpningen i kroppen, for eksempel munnen eller nesen. Et endoskop er et tynt, rørlignende instrument med lys og en linse for visning. Det kan også ha et verktøy for å fjerne unormale prøver fra vev eller lymfeknuter, som blir sjekket under et mikroskop for tegn på sykdom. Nese, svelg, baksiden av tungen, spiserør, mage, strupehode, vindpipe og store luftveier vil bli kontrollert. Type endoskopi er oppkalt etter den delen av kroppen som blir undersøkt. For eksempel er faryngoskopi en eksamen for å sjekke svelget.
• Laryngoskopi : En prosedyre der legen sjekker strupehodet med et speil eller med et laryngoskop. Et laryngoskop er et tynt, rørlignende instrument med lys og en linse for visning. Det kan også ha et verktøy for å fjerne unormale prøver fra vev eller lymfeknuter, som blir sjekket under et mikroskop for tegn på sykdom.

Hvis kreft blir funnet, kan følgende test gjøres for å studere kreftcellene:

• HPV-test (human papillomavirus-test) : En laboratorietest som brukes for å sjekke prøven av vev for visse typer HPV-infeksjoner. Denne testen er gjort fordi kreft i orofaryngeal kan være forårsaket av HPV.

Visse faktorer påvirker prognose (sjanse for bedring) og behandlingsalternativer.

Hva er prognosen for kreft i orofaryngeal kreft?

gnosis (sjanse for bedring) avhenger av følgende:

• Om pasienten har HPV-infeksjon i oropharynx.
• Enten pasienten har hatt en historie med å røyke sigaretter i ti eller flere pakkeår.
• Kreftstadiet.
• Antall og størrelse på lymfeknuter med kreft.

Orofaryngeale svulster relatert til HPV-infeksjon har en bedre prognose og er mindre sannsynlig at de kommer tilbake enn svulster som ikke er knyttet til HPV-infeksjon.

Behandlingsalternativer avhenger av følgende:

• Kreftstadiet.
• Behold pasientens evne til å snakke og svelge så normalt som mulig.
• Pasientens generelle helse.

Pasienter med orofaryngeal kreft har økt risiko for en annen kreft i hodet eller nakken. Denne risikoen økes hos pasienter som fortsetter å røyke eller drikke alkohol etter behandlingen.

Hva er stadiene med kreft i orofaryngeal kreft?

Etter at orofaryngeal kreft er diagnostisert, blir tester utført for å finne ut om kreftceller har spredd seg i oropharynx eller til andre deler av kroppen.

Prosessen som brukes for å finne ut om kreft har spredd seg i oropharynx eller til andre deler av kroppen kalles iscenesettelse. Informasjonen som samles inn fra iscenesettelsesprosessen, bestemmer sykdomsstadiet. Det er viktig å kjenne stadiet for å planlegge behandling. Resultatene fra noen av testene som brukes til å diagnostisere kreft i orofaryngeal brukes ofte til å iscenesette sykdommen.

Det er tre måter kreft sprer seg i kroppen.

Kreft kan spre seg gjennom vev, lymfesystemet og blodet:

• Vev. Kreften sprer seg fra der den begynte med å vokse til nærliggende områder.
• Lymfesystem. Kreften sprer seg fra der den begynte med å komme inn i lymfesystemet. Kreften reiser gjennom lymfekarene til andre deler av kroppen.
• Blod. Kreften sprer seg fra der den begynte med å komme i blodet. Kreften reiser gjennom blodårene til andre deler av kroppen.

Kreft kan spre seg fra der den begynte til andre deler av kroppen.

Når kreft sprer seg til en annen del av kroppen, kalles det metastase. Kreftceller bryter bort fra der de begynte (primærsvulsten) og reiser gjennom lymfesystemet eller blodet.

• Lymfesystem. Kreften kommer inn i lymfesystemet, reiser gjennom lymfekarene og danner en svulst (metastatisk svulst) i en annen del av kroppen.
• Blod. Kreften kommer i blodet, reiser gjennom blodårene og danner en svulst (metastatisk svulst) i en annen del av kroppen.

Den metastatiske svulsten er den samme typen kreft som den primære svulsten. For eksempel, hvis orofaryngeal kreft sprer seg til lungen, er kreftcellene i lungen faktisk orofaryngeale kreftceller. Sykdommen er metastatisk kreft i orofaryngeal kreft, ikke lungekreft.

Følgende stadier brukes for kreft i orofaryngeal kreft:

Fase 0 (Karsinom i situ)

I trinn 0 finnes unormale celler i slimhinnen i oropharynx. Disse unormale cellene kan bli kreft og spre seg til normalt vev i nærheten. Fase 0 kalles også karsinom in situ.

Fase I

I stadium I har kreft dannet seg og er 2 centimeter eller mindre og finnes bare i oropharynx.

Fase II

I trinn II er kreften større enn 2 centimeter men ikke større enn 4 centimeter og finnes bare i oropharynx.

Fase III

I trinn III er kreften enten:

• 4 centimeter eller mindre; kreft har spredd seg til en lymfeknute på samme side av nakken som svulsten, og lymfeknuten er 3 centimeter eller mindre; eller
• større enn 4 centimeter eller har spredd seg til epiglottis (klaffen som dekker luftrøret under svelging). Kreft kan ha spredd seg til en lymfeknute på samme side av nakken som svulsten, og lymfeknuten er 3 centimeter eller mindre.

Fase IV

Fase IV er delt inn i trinn IVA, IVB og IVC:

• I stadium IVA, kreft:
• har spredd seg til strupehodet, den fremre delen av taket i munnen, underkjeven eller muskler som beveger tungen eller brukes til å tygge. Kreft kan ha spredd seg til en lymfeknute på samme side av nakken som svulsten, og lymfeknuten er 3 centimeter eller mindre; eller
• har spredd seg til en lymfeknute på samme side av nakken som svulsten (lymfeknuten er større enn 3 centimeter, men ikke større enn 6 centimeter) eller til mer enn en lymfeknute hvor som helst i nakken (lymfeknuter er 6 centimeter) eller mindre), og ett av følgende er sant:
  • svulst i oropharynx er av hvilken som helst størrelse og kan ha spredd seg til epiglottis (klaffen som dekker luftrøret under svelging); eller
  • svulsten har spredd seg til strupehodet, den fremre delen av taket i munnen, underkjeven eller muskler som beveger tungen eller brukes til å tygge.
• I trinn IVB, svulsten:
• omgir halspulsåren eller har spredd seg til muskelen som åpner kjeven, beinet festet til musklene som beveger kjeven, nasopharynx eller skallen.
• Kreft kan ha spredd seg til en eller flere lymfeknuter som kan være av hvilken som helst størrelse; eller kan være av hvilken som helst størrelse og har spredd seg til en eller flere lymfeknuter som er større enn 6 centimeter.
• I trinn IVC kan svulsten være av hvilken som helst størrelse og har spredd seg utover orofarynxen til andre deler av kroppen, for eksempel lunge, bein eller lever.

Tilbakevendende kreft i orofaryngeal

Tilbakevendende orofaryngeal kreft er kreft som har kommet tilbake (kommer tilbake) etter at den har blitt behandlet. Kreften kan komme tilbake i oropharynx eller i andre deler av kroppen.

Behandlingsalternativer for kreft i munnhulen

Det er forskjellige typer behandling for pasienter med orofaryngeal kreft.

Ulike typer behandling er tilgjengelig for pasienter med orofaryngeal kreft. Noen behandlinger er standard (den for øyeblikket brukte behandlingen), og noen testes i kliniske studier. En klinisk behandlingsforsøk er en forskningsstudie som er ment å bidra til å forbedre dagens behandling eller få informasjon om nye behandlinger for pasienter med kreft. Når kliniske studier viser at en ny behandling er bedre enn standardbehandlingen, kan den nye behandlingen bli standardbehandlingen. Pasienter kan være lurt å tenke på å delta i en klinisk studie. Noen kliniske studier er kun åpne for pasienter som ikke har startet behandling.

Pasienter med kreft i orofaryngeal bør planlegge behandlingen av et team av leger med ekspertise i behandling av hode- og nakkekreft.

Pasientens behandling vil bli overvåket av en medisinsk onkolog, en lege som spesialiserer seg på behandling av mennesker med kreft. Fordi oropharynx hjelper med å puste, spise og snakke, kan pasienter trenge spesiell hjelp til å tilpasse seg bivirkningene av kreften og behandlingen av den. Den medisinske onkologen kan henvise pasienten til annet helsepersonell med spesialopplæring i behandling av pasienter med hode- og nakkekreft. Disse kan omfatte følgende spesialister:

• Hode- og halskirurg.
• Stråling onkolog.
• Plastisk kirurgi.
• Tannlege.
• Kostholdsekspert.
• Psykolog.
• Rehabiliteringsspesialist.
• Taleterapeut.

Fire typer standardbehandling brukes:

Kirurgi

Kirurgi (fjerning av kreft i en operasjon) er en vanlig behandling av alle stadier av orofaryngeal kreft. En kirurg kan fjerne kreften og noe av det sunne vevet rundt kreften. Selv om kirurgen fjerner all kreft som kan sees på tidspunktet for operasjonen, kan noen pasienter bli gitt cellegift eller strålebehandling etter operasjonen for å drepe kreftceller som er igjen. Behandling som ble gitt etter operasjonen, for å redusere risikoen for at kreften kommer tilbake, kalles adjuvant terapi.

Nye typer kirurgi, inkludert transoral robotkirurgi, studeres for behandling av orofaryngeal kreft. Transoral robotkirurgi kan brukes til å fjerne kreft fra vanskelig tilgjengelige områder i munnen og halsen. Kameraer festet til en robot gir et tredimensjonalt (3D) bilde som en kirurg kan se. Ved hjelp av en datamaskin guider kirurgen veldig små verktøy i endene av robotarmene for å fjerne kreften. Denne prosedyren kan også gjøres ved hjelp av et endoskop.

Strålebehandling

Strålebehandling er en kreftbehandling som bruker høye energi røntgenstråler eller andre typer stråling for å drepe kreftceller eller forhindre dem i å vokse. Det er to typer strålebehandling:

• Ekstern strålebehandling bruker en maskin utenfor kroppen for å sende stråling mot kreften.

Visse måter å gi strålebehandling kan bidra til å forhindre stråling fra å skade sunt vev i nærheten.

Disse typer strålebehandling inkluderer følgende:

• Intensitetsmodulert stråleterapi (IMRT) : IMRT er en type tredimensjonal (3-D) strålebehandling som bruker en datamaskin for å lage bilder av svulstens størrelse og form. Tynne stråler med forskjellige intensiteter (styrker) er rettet mot svulsten fra mange vinkler.
• Stereotaktisk strålebehandling av kroppen : Stereotaktisk strålebehandling er en type ekstern strålebehandling. Spesielt utstyr brukes til å plassere pasienten i samme stilling for hver strålebehandling. En gang om dagen i flere dager sikter en strålingsmaskin en større enn vanlig dose stråling direkte mot svulsten. Ved å ha pasienten i samme stilling for hver behandling, er det mindre skade på nærliggende sunt vev. Denne prosedyren kalles også stereotaktisk strålebehandling med ekstern stråle og stereotaksisk strålebehandling.
• Intern strålebehandling bruker et radioaktivt stoff tettet i nåler, frø, ledninger eller katetre som plasseres direkte i eller i nærheten av kreften.

Ved avansert orofaryngeal kreft forbedrer oppdelingen av den daglige dosen av stråling i mindre dosebehandling hvordan svulsten reagerer på behandlingen. Dette kalles hyperfraksjonert strålebehandling.

Hvordan strålebehandlingen gis, avhenger av kreftens type og stadium. Ekstern strålebehandling brukes til å behandle kreft i orofaryngeal kreft.

Strålebehandling kan fungere bedre hos pasienter som har sluttet å røyke før behandlingen begynner.

Hvis skjoldbruskkjertelen eller hypofysen er en del av strålebehandlingsområdet, har pasienten økt risiko for hypotyreose (for lite skjoldbruskhormon). En blodprøve for å sjekke nivået av skjoldbruskkjertelhormon i kroppen, bør gjøres før og etter behandling.

kjemoterapi

Cellegift er en kreftbehandling som bruker medisiner for å stoppe veksten av kreftceller, enten ved å drepe cellene eller ved å stoppe dem fra å dele seg. Når cellegift tas med munnen eller injiseres i en blodåre eller en muskel, kommer medisinene inn i blodomløpet og kan nå kreftceller i hele kroppen (systemisk cellegift). Når cellegift plasseres direkte i cerebrospinalvæsken, et organ eller et kroppshulrom som underliv, påvirker medisinene hovedsakelig kreftceller i disse områdene (regional cellegift).

Hvordan cellegift gis, avhenger av kreftens type og stadium. Systemisk cellegift brukes til å behandle kreft i orofaryngeal kreft.

Målrettet terapi

Målrettet terapi er en type behandling som bruker medisiner eller andre stoffer for å angripe spesifikke kreftceller.

Målrettede terapier forårsaker vanligvis mindre skade på normale celler enn cellegift eller strålebehandling.

Monoklonale antistoffer er en type målrettet terapi som brukes i behandlingen av orofaryngeal kreft.

Monoklonal antistoffbehandling er en kreftbehandling som bruker antistoffer laget i laboratoriet fra en enkelt type immunsystemcelle. Disse antistoffene kan identifisere stoffer på kreftceller eller normale stoffer i blodet eller vevet som kan hjelpe kreftceller til å vokse. Antistoffene fester seg til stoffene og dreper kreftcellene, blokkerer deres vekst eller holder dem i å spre seg. Monoklonale antistoffer gis ved infusjon. De kan brukes alene eller til å frakte medikamenter, giftstoffer eller radioaktivt materiale direkte til kreftceller.

Cetuximab er en type monoklonalt antistoff som fungerer ved å binde seg til et protein på overflaten av kreftcellene og hindrer cellene i å vokse og dele seg. Det brukes i behandling av tilbakevendende orofaryngeal kreft.

Andre typer monoklonal antistoffbehandling studeres i behandlingen av orofaryngeal kreft.

Nivolumab studeres i behandlingen av kreft i orofaryngeal stadium III og IV.

Nye typer behandling testes i kliniske studier.

Pasienter kan være lurt å tenke på å delta i en klinisk studie.

For noen pasienter kan det å delta i en klinisk studie være det beste behandlingsvalget. Kliniske studier er en del av kreftforskningsprosessen. Kliniske studier blir gjort for å finne ut om nye kreftbehandlinger er trygge og effektive eller bedre enn standardbehandlingen.

Mange av dagens standardbehandling for kreft er basert på tidligere kliniske studier. Pasienter som deltar i en klinisk studie kan få standardbehandlingen eller være blant de første som får en ny behandling.

Pasienter som deltar i kliniske studier bidrar også til å forbedre måten kreft vil bli behandlet i fremtiden. Selv når kliniske studier ikke fører til effektive nye behandlinger, svarer de ofte på viktige spørsmål og hjelper med å videreføre forskningen.

Pasienter kan delta i kliniske studier før, under eller etter å ha startet sin kreftbehandling.

Noen kliniske studier inkluderer bare pasienter som ennå ikke har fått behandling. Andre studier tester behandlinger for pasienter hvis kreft ikke har blitt bedre. Det er også kliniske studier som tester nye måter å stoppe kreft fra å komme igjen (komme tilbake) eller redusere bivirkningene av kreftbehandling.

Kliniske studier foregår i store deler av landet. Se delen Behandlingsalternativer som følger for koblinger til gjeldende kliniske studier. Disse er hentet fra NCIs liste over kliniske studier.

Oppfølgingstester kan være nødvendig.

Noen av testene som ble gjort for å diagnostisere kreften eller for å finne ut hvilket stadium kreften har, kan gjentas. Noen tester vil bli gjentatt for å se hvor bra behandlingen fungerer. Avgjørelser om å fortsette, endre eller stoppe behandlingen kan være basert på resultatene av disse testene.

Noen av testene vil fortsette å bli utført fra tid til annen etter at behandlingen er avsluttet. Resultatene fra disse testene kan vise om tilstanden din har endret seg eller om kreften har kommet på nytt (kom tilbake). Disse testene kalles noen ganger oppfølgingstester eller -kontroller.

Etter behandling er det viktig med nøye undersøkelser av hode og nakke for å se etter tegn på at kreften har kommet tilbake. Kontroller vil bli utført hver 6. til 12. uke det første året, hver tredje måned i det andre året, hver tredje til fjerde måned i det tredje året og deretter hver sjette måned.

Behandlingsalternativer etter trinn

Fase I og trinn II Orofaryngeal kreft

Behandling av stadium I og stadium II oropharyngeal kreft kan omfatte følgende:

• Strålebehandling.
• Kirurgi.

Fase III og stadium IV Orofaryngeal kreft

Behandling av stadium III orofaryngeal kreft og stadium IV orofaryngeal kreft kan omfatte følgende:

• For pasienter med lokalt avansert kreft, kirurgi fulgt av strålebehandling. Cellegift kan også gis samtidig som strålebehandling.
• Strålebehandling alene for pasienter som ikke kan ha cellegift.
• Cellegift gitt samtidig som strålebehandling.
• Cellegift etterfulgt av strålebehandling gitt samtidig med mer cellegift.
• En klinisk studie av cellegift etterfulgt av kirurgi eller strålebehandling.
• En klinisk studie av målrettet terapi (nivolumab) med cellegift gitt samtidig med strålebehandling hos pasienter med avansert HPV-positiv orofaryngeal kreft.
• En klinisk studie av strålebehandling med eller uten cellegift.
• En klinisk studie av transoral kirurgi fulgt av standard - eller lavdosestrålebehandling med eller uten cellegift hos pasienter med HPV-positiv orofaryngeal kreft.

Tilbakevendende kreft i orofaryngeal kreft

Behandling av tilbakevendende orofaryngeal kreft mamay inkluderer følgende:

• Kirurgi, hvis svulsten ikke svarer på strålebehandling.
• Strålebehandling, hvis svulsten ikke ble fjernet fullstendig ved kirurgi og tidligere stråling ikke har vært
• Andre operasjoner, hvis svulsten ikke ble fjernet helt ved den første operasjonen.
• Cellegift for pasienter med tilbakevendende kreft som ikke kan fjernes ved kirurgi.
• Strålebehandling gitt samtidig med cellegift.
• Stereotaktisk kroppsstrålebehandling gitt samtidig med målrettet terapi (cetuximab).
• Kliniske studier av målrettet terapi, stereotaktisk strålebehandling eller hyperfraksjonert strålebehandling gitt samtidig med cellegift.