Behandling med gastrisk kreft, symptomer og stadier

Fakta om gastrisk kreft

• Magekreft er en sykdom der det dannes ondartede (kreft) celler i slimhinnen i magen.
• Alder, kosthold og magesykdom kan påvirke risikoen for utvikling av gastrisk kreft.
• Symptomer på gastrisk kreft inkluderer fordøyelsesbesvær og ubehag i magen eller smerter.
• Tester som undersøker mage og spiserør brukes til å oppdage (finne) og diagnostisere magekreft.
• Visse faktorer påvirker prognose (sjanse for bedring) og behandlingsalternativer.
• Etter at gastrisk kreft er diagnostisert, utføres tester for å finne ut om kreftceller har spredd seg i magen eller til andre deler av kroppen.
• Det er tre måter kreft sprer seg i kroppen. Kreft kan spre seg fra der den begynte til andre deler av kroppen. Følgende stadier brukes for gastrisk kreft:
  • Fase 0 (Karsinom i situ)
  • Fase I
  • Fase II
  • Fase III
  • Fase IV
• Det er forskjellige typer behandling for pasienter med gastrisk kreft. Fem typer standardbehandling brukes:
  • Kirurgi
  • kjemoterapi
  • Strålebehandling
  • Chemoradiation
  • Målrettet terapi
• Nye typer behandling testes i kliniske studier. Behandling mot gastrisk kreft kan forårsake bivirkninger. Pasienter kan være lurt å tenke på å delta i en klinisk studie. Pasienter kan delta i kliniske studier før, under eller etter å ha startet sin kreftbehandling. Oppfølgingstester kan være nødvendig.

Hva er gastrisk kreft?

Magekreft er en sykdom der det dannes ondartede (kreft) celler i slimhinnen i magen.

Magen er et J-formet organ i øvre del av magen. Det er en del av fordøyelsessystemet, som behandler næringsstoffer (vitaminer, mineraler, karbohydrater, fett, proteiner og vann) i matvarer som spises og hjelper med å føre avfallsstoff ut av kroppen. Mat beveger seg fra halsen til magen gjennom et hult, muskulært rør kalt spiserøret. Etter å ha forlatt magen, passerer delvis fordøyd mat inn i tynntarmen og deretter inn i tykktarmen.

Magen på veggen består av 3 lag vev: slimhinnen (det innerste) laget, muskulærlaget (midten) og det serosale (ytterste) laget. Magekreft begynner i cellene som fôrer slimhinnelaget og sprer seg gjennom de ytre lagene når det vokser. Stromale svulster i magen begynner å støtte bindevev og behandles annerledes enn gastrisk kreft.

Hva er risikofaktorene for gastrisk kreft?

Alder, kosthold og magesykdom kan påvirke risikoen for utvikling av gastrisk kreft.

Alt som øker risikoen for å få en sykdom, kalles en risikofaktor. Å ha en risikofaktor betyr ikke at du vil få kreft; å ikke ha risikofaktorer betyr ikke at du ikke vil få kreft. Snakk med legen din hvis du tror du kan være i faresonen. Risikofaktorer for gastrisk kreft inkluderer følgende:

• Har noen av følgende medisinske tilstander:
  • Helicobacter pylori (H. pylori) infeksjon i magen.
  • Kronisk gastritt (magebetennelse).
  • Pernisiøs anemi.
  • Tarmmetaplasi (en tilstand der det normale mageslimhinnen erstattes med cellene som linjer tarmene).
  • Familial adenomatous polyposis (FAP) eller gastriske polypper.
• Å spise et kosthold med mye saltet, røkt mat og lite frukt og grønnsaker.
• Å spise mat som ikke er tilberedt eller lagret ordentlig.
• Å være eldre eller mannlig.
• Røyking av sigaretter.
• Å ha en mor, far, søster eller bror som har hatt magekreft.

Hva er symptomene og tegnene på gastrisk kreft?

Symptomer på gastrisk kreft inkluderer fordøyelsesbesvær og ubehag i magen eller smerter. Disse og andre tegn og symptomer kan være forårsaket av gastrisk kreft eller av andre forhold. I de tidlige stadiene av gastrisk kreft kan følgende symptomer oppstå:

• Fordøyelsesbesvær og ubehag i magen.
• En oppblåst følelse etter å ha spist.
• Mild kvalme.
• Tap av Appetit.
• Halsbrann.

I mer avanserte stadier av gastrisk kreft kan følgende tegn og symptomer forekomme:

• Blod i avføringen.
• Oppkast.
• Vekttap uten kjent grunn.
• Magesmerter.
• Gulsott (gulfarging av øyne og hud).
• Ascites (oppbygging av væske i magen).
• Problemer med å svelge.

Kontakt lege hvis du har noen av disse problemene.

Hvordan diagnostiseres gastrisk kreft?

Tester som undersøker mage og spiserør brukes til å oppdage (finne) og diagnostisere magekreft. Følgende tester og prosedyrer kan brukes:

Fysisk undersøkelse og historie : En undersøkelse av kroppen for å sjekke generelle tegn på helse, inkludert å sjekke for tegn på sykdom, for eksempel klumper eller noe annet som virker uvanlig. En historie med pasientens helsevaner og tidligere sykdommer og behandlinger vil også bli tatt.

Studier av blodkjemi : En prosedyre der en blodprøve blir kontrollert for å måle mengden av visse stoffer som frigjøres i blodet av organer og vev i kroppen. En uvanlig (høyere eller lavere enn normal) mengde av et stoff kan være et tegn på sykdom.

Fullstendig blodtelling (CBC) : En prosedyre der en blodprøve trekkes og kontrolleres for følgende:

• Antall røde blodlegemer, hvite blodlegemer og blodplater.
• Mengden hemoglobin (proteinet som bærer oksygen) i de røde blodlegemene.
• Den delen av prøven som består av røde blodlegemer.

Øvre endoskopi : En prosedyre for å se i spiserøret, magen og tolvfingertarmen (første del av tynntarmen) for å sjekke for unormale områder. Et endoskop (et tynt, opplyst rør) føres gjennom munnen og ned i halsen inn i spiserøret.

Bariumsvelg : En serie røntgenstråler i spiserøret og magen. Pasienten drikker en væske som inneholder barium (en sølvhvit metallisk forbindelse). Væsken belegger spiserøret og magen, og røntgenbilder tas. Denne prosedyren kalles også en øvre GI-serie.

CT-skanning (CAT-skanning) : En prosedyre som lager en serie detaljerte bilder av områder inne i kroppen, tatt fra forskjellige vinkler. Bildene er laget av en datamaskin som er koblet til en røntgenmaskin. Et fargestoff kan injiseres i en blodåre eller svelges for å hjelpe organene eller vevene til å dukke opp tydeligere. Denne prosedyren kalles også datatomografi, datastyrt tomografi eller datastyrt aksial tomografi.

Biopsi : Fjerning av celler eller vev slik at de kan sees under et mikroskop for å se etter tegn på kreft. En biopsi i magen gjøres vanligvis under endoskopien.

Vevsprøven kan sjekkes for å måle hvor mange HER2-gener det er og hvor mye HER2-protein som blir laget. Hvis det er flere HER2-gener eller høyere nivåer av HER2-protein enn normalt, kalles kreften HER2-positiv. HER2-positiv gastrisk kreft kan behandles med et monoklonalt antistoff som er målrettet mot HER2-proteinet.

Hva er stadiene med gastrisk kreft?

Etter at gastrisk kreft er diagnostisert, utføres tester for å finne ut om kreftceller har spredd seg i magen eller til andre deler av kroppen.

Prosessen som brukes for å finne ut om kreft har spredd seg i magen eller til andre deler av kroppen kalles iscenesettelse. Informasjonen som samles inn fra iscenesettelsesprosessen, bestemmer sykdomsstadiet. Det er viktig å kjenne stadiet for å planlegge behandling. Følgende tester og prosedyrer kan brukes i iscenesettelsesprosessen:

CEA (karsinoembryonisk antigen) analyse : Tester som måler nivået av CEA i blodet. Dette stoffet frigjøres i blodstrømmen fra både kreftceller og normale celler. Når det finnes i høyere mengder enn normale mengder, kan det være et tegn på gastrisk kreft eller andre forhold.

Endoskopisk ultralyd (EUS) : En prosedyre der et endoskop settes inn i kroppen, vanligvis gjennom munnen eller endetarmen. Et endoskop er et tynt, rørlignende instrument med lys og linsevisning. En sonde på enden av endoskopet brukes til å sprette høyenergi lydbølger (ultralyd) av indre vev eller organer og lage ekko. Ekkoene danner et bilde av kroppsvev som kalles et sonogram. Denne prosedyren kalles også endosonografi.

CT-skanning (CAT-skanning) : En prosedyre som lager en serie detaljerte bilder av områder inne i kroppen, tatt fra forskjellige vinkler. Bildene er laget av en datamaskin som er koblet til en røntgenmaskin. Et fargestoff kan injiseres i en blodåre eller svelges for å hjelpe organene eller vevene til å dukke opp tydeligere. Denne prosedyren kalles også datatomografi, datastyrt tomografi eller datastyrt aksial tomografi.

PET-skanning (positron emission tomography scan) : En prosedyre for å finne ondartede tumorceller i kroppen. En liten mengde radioaktiv glukose (sukker) blir injisert i en blodåre. PET-skanneren roterer rundt kroppen og lager et bilde av hvor glukose brukes i kroppen. Ondartede tumorceller vises lysere på bildet fordi de er mer aktive og tar opp mer glukose enn normale celler gjør. En PET-skanning og CT-skanning kan gjøres på samme tid. Dette kalles en PET-CT. Det er tre måter kreft sprer seg i kroppen.

Kreft kan spre seg gjennom vev, lymfesystemet og blodet:

• Vev . Kreften sprer seg fra der den begynte med å vokse til nærliggende områder.
• Lymfesystem . Kreften sprer seg fra der den begynte med å komme inn i lymfesystemet. Kreften reiser gjennom lymfekarene til andre deler av kroppen.
• Blod . Kreften sprer seg fra der den begynte med å komme i blodet. Kreften reiser gjennom blodårene til andre deler av kroppen.

Kreft kan spre seg fra der den begynte til andre deler av kroppen.

Når kreft sprer seg til en annen del av kroppen, kalles det metastase. Kreftceller bryter bort fra der de begynte (primærsvulsten) og reiser gjennom lymfesystemet eller blodet.

• Lymfesystem . Kreften kommer inn i lymfesystemet, reiser gjennom lymfekarene og danner en svulst (metastatisk svulst) i en annen del av kroppen.
• Blod . Kreften kommer i blodet, reiser gjennom blodårene og danner en svulst (metastatisk svulst) i en annen del av kroppen.

Den metastatiske svulsten er den samme typen kreft som den primære svulsten. For eksempel, hvis gastrisk kreft sprer seg til leveren, er kreftcellene i leveren faktisk gastriske kreftceller. Sykdommen er metastatisk gastrisk kreft, ikke leverkreft.

Følgende stadier brukes for gastrisk kreft:

Fase 0 (Karsinom i situ)

I trinn 0 finnes unormale celler i innersiden av slimhinnen (innerste lag) av mageveggen. Disse unormale cellene kan bli kreft og spre seg til normalt vev i nærheten. Fase 0 kalles også karsinom in situ.

Fase I

I trinn I har det dannet kreft i innersiden av slimhinnen (innerste lag) av mageveggen. Fase I er delt inn i stadium IA og stadium IB, avhengig av hvor kreften har spredd seg.

• Fase IA : Kreft kan ha spredd seg i submucosa (lag av vev ved siden av slimhinnen) i mageveggen.
• Fase IB : Kreft: kan ha spredd seg i submucosa (lag av vev ved siden av slimhinnen) i mageveggen og finnes i 1 eller 2 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller har spredd seg til muskelaget i mageveggen.

Fase II

Fase II gastrisk kreft er delt inn i stadium IIA og stadium IIB, avhengig av hvor kreften har spredd seg.

• Fase IIA : Kreft: har spredd seg til underserosa (vevlag ved siden av serosa) i mageveggen; eller har spredd seg til muskelaget i mageveggen og finnes i 1 eller 2 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller kan ha spredd seg til submucosa (lag av vev ved siden av slimhinnen) i mageveggen og finnes i 3 til 6 lymfeknuter i nærheten av svulsten.
• Fase IIB : Kreft har spredd seg til serosa (ytterste lag) av mageveggen; eller har spredd seg til underserosa (lag av vev ved siden av serosa) av mageveggen og finnes i 1 eller 2 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller har spredd seg til muskelaget i mageveggen og finnes i 3 til 6 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller kan ha spredd seg til submucosa (lag av vev ved siden av slimhinnen) i mageveggen og finnes i 7 eller flere lymfeknuter i nærheten av svulsten.

Fase III

Fase III gastrisk kreft er delt inn i stadium IIIA, stadium IIIB, og stadium IIIC, avhengig av hvor kreften har spredd seg.

• Fase IIIA : Kreft har spredd seg til: serosa (ytterste) laget av mageveggen og finnes i 1 eller 2 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller subserosa (lag av vev ved siden av serosa) i mageveggen og finnes i 3 til 6 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller muskellaget i mageveggen og finnes i 7 eller flere lymfeknuter i nærheten av svulsten.
• Fase IIIB : Kreft har spredd seg til: organer i nærheten som milten, tverrgående tykktarmen, leveren, mellomgulvet, bukspyttkjertelen, nyre, binyrene eller tynntarmen, og kan bli funnet i 1 eller 2 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller serosa (ytterste lag) av mageveggen og finnes i 3 til 6 lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller subserosa (lag av vev ved siden av serosa) i mageveggen og finnes i 7 eller flere lymfeknuter i nærheten av svulsten.
• Fase IIIC : Kreft har spredd seg til: organer i nærheten som milten, tverrgående tykktarmen, leveren, mellomgulvet, bukspyttkjertelen, nyre, binyrene eller tynntarmen, og kan finnes i 3 eller flere lymfeknuter i nærheten av svulsten; eller serosa (ytterste lag) av mageveggen og finnes i 7 eller flere lymfeknuter i nærheten av svulsten.

Fase IV

I trinn IV har kreft spredd seg til fjerne deler av kroppen.

Tilbakevendende gastrisk kreft

Tilbakevendende gastrisk kreft er kreft som har kommet tilbake (komme tilbake) etter at den har blitt behandlet. Kreften kan komme tilbake i magen eller i andre deler av kroppen, for eksempel leveren eller lymfeknuter.

Hva er behandlingen for gastrisk kreft?

Det er forskjellige typer behandling for pasienter med gastrisk kreft.
Ulike typer behandlinger er tilgjengelige for pasienter med gastrisk kreft. Noen behandlinger er standard (den
for øyeblikket brukt behandling), og noen blir testet i kliniske studier. En klinisk behandlingsforsøk er en undersøkelse
studie ment å bidra til å forbedre dagens behandling eller skaffe informasjon om nye behandlinger for pasienter med
kreft. Når kliniske studier viser at en ny behandling er bedre enn standardbehandlingen, er den nye behandlingen
kan bli standardbehandlingen. Pasienter kan være lurt å tenke på å delta i en klinisk studie. Noen
kliniske studier er bare åpne for pasienter som ikke har startet behandling.
Fem typer standardbehandling brukes:
Kirurgi
Kirurgi er en vanlig behandling av alle stadier av gastrisk kreft. Følgende typer kirurgi kan brukes:
Subtotal gastrektomi: Fjerning av den delen av magen som inneholder kreft, lymfeknuter i nærheten, og
deler av andre vev og organer i nærheten av svulsten. Milten kan fjernes. Milten er et organ i
øvre del av magen som filtrerer blodet og fjerner gamle blodlegemer.
Total gastrektomi: Fjerning av hele magen, lymfeknuter i nærheten, og deler av spiserøret, liten
tarmen, og andre vev i nærheten av svulsten. Milten kan fjernes. Spiserøret er koblet til
tynntarmen slik at pasienten kan fortsette å spise og svelge.
Hvis svulsten blokkerer magen, men kreften ikke kan fjernes fullstendig ved standard kirurgi, vil
følgende prosedyrer kan brukes:
Endoluminal stent plassering: En prosedyre for å sette inn en stent (et tynt, utvidbart rør) for å holde en
passasje (for eksempel arterier eller spiserør) åpen. For svulster som blokkerer passasjen inn eller ut av
mage, kan kirurgi gjøres for å plassere en stent fra spiserøret til magen eller fra magen til
tynntarmen for å la pasienten spise normalt.
Endoluminal laserterapi: En prosedyre der et endoskop (et tynt, opplyst rør) med en laser festet er
satt inn i kroppen. En laser er en intens lysstråle som kan brukes som kniv.
Gastrojejunostomi: Kirurgi for å fjerne den delen av magen med kreft som blokkerer åpningen inn
tynntarmen. Magen er koblet til jejunum (en del av tynntarmen) for å tillate mat og
medisin for å passere fra magen og inn i tynntarmen.

kjemoterapi
Cellegift er en kreftbehandling som bruker medisiner for å stoppe veksten av kreftceller, enten ved å drepe cellene
eller ved å forhindre dem i å dele seg. Når cellegift tas gjennom munnen eller injiseres i en blodåre eller en muskel,
medisiner kommer inn i blodomløpet og kan nå kreftceller i hele kroppen (systemisk cellegift). Når
cellegift plasseres direkte i cerebrospinalvæsken, et organ eller et kroppshulrom som mage,
medisiner påvirker hovedsakelig kreftceller i disse områdene (regional cellegift). Måten cellegift blir gitt
avhenger av type og stadium av kreft som behandles.

Strålebehandling
Strålebehandling er en kreftbehandling som bruker høye energi røntgenstråler eller andre typer stråling for å drepe kreft
celler eller hindre dem i å vokse. Det er to typer strålebehandling:
Ekstern strålebehandling bruker en maskin utenfor kroppen for å sende stråling mot kreften.
Intern strålebehandling bruker et radioaktivt stoff forseglet i nåler, frø, ledninger eller katetre
plassert direkte i eller i nærheten av kreften.
Hvordan strålebehandlingen gis, avhenger av kreftens type og stadium. Utvendig
strålebehandling brukes til å behandle gastrisk kreft.
Chemoradiation
Kjemoradieringsterapi kombinerer cellegift og strålebehandling for å øke effekten av begge.
Kjemoradiasjon gitt etter operasjonen, for å redusere risikoen for at kreften vil komme tilbake, kalles adjuvant terapi.
Kjemoradiering gitt før operasjon, for å krympe svulsten (neoadjuvant terapi), blir studert.
Målrettet terapi
Målrettet terapi er en type behandling som bruker medisiner eller andre stoffer for å identifisere og angripe spesifikke
kreftceller uten å skade normale celler. Monoklonal antistoffterapi er en type målrettet terapi som brukes i
behandling av gastrisk kreft.
Monoklonal antistoffbehandling bruker antistoffer laget i laboratoriet fra en enkelt type immunsystemcelle.
Disse antistoffene kan identifisere stoffer på kreftceller eller normale stoffer som kan hjelpe kreftceller til å vokse.
Antistoffene fester seg til stoffene og dreper kreftcellene, blokkerer deres vekst eller holder dem unna
sprer seg. Monoklonale antistoffer gis ved infusjon. De kan brukes alene eller til å bære medikamenter, giftstoffer eller
radioaktivt materiale direkte til kreftceller. For gastrisk kreft i trinn IV og kreft i magesekken som har kommet tilbake,
monoklonale antistoffer, så som trastuzumab eller ramucirumab, kan gis. Trastuzumab blokkerer effekten av
vekstfaktorproteinet HER2, som sender vekstsignaler til gastriske kreftceller. Ramucirumab blokkerer
effekt av proteinet VEGF og kan forhindre vekst av nye blodkar som svulster trenger for å vokse.

Behandling mot gastrisk kreft kan forårsake bivirkninger.

Pasienter kan være lurt å tenke på å delta i en klinisk studie.
For noen pasienter kan det å delta i en klinisk studie være det beste behandlingsvalget. Kliniske studier er en del av
kreftforskningsprosess. Kliniske studier blir gjort for å finne ut om nye kreftbehandlinger er sikre og effektive eller
bedre enn standardbehandlingen.
Mange av dagens standardbehandling for kreft er basert på tidligere kliniske studier. Pasienter som deltar i a
klinisk studie kan motta standardbehandling eller være blant de første som mottar en ny behandling.
Pasienter som deltar i kliniske studier bidrar også til å forbedre måten kreft vil bli behandlet i fremtiden. Selv når
kliniske studier fører ikke til effektive nye behandlinger, de svarer ofte på viktige spørsmål og hjelper til med å bevege seg
forsker fremover.
Pasienter kan delta i kliniske studier før, under eller etter å ha startet sin kreft
behandling.
Noen kliniske studier inkluderer bare pasienter som ennå ikke har fått behandling. Andre forsøk testbehandlinger for
pasienter hvis kreft ikke har blitt bedre. Det er også kliniske studier som tester nye måter å stoppe kreft fra
tilbakevendende (kommer tilbake) eller reduserer bivirkningene av kreftbehandling.
Kliniske studier foregår i store deler av landet.

Oppfølgingstester kan være nødvendig.
Noen av testene som ble gjort for å diagnostisere kreften eller for å finne ut hvilket stadium kreften har, kan gjentas.
Noen tester vil bli gjentatt for å se hvor bra behandlingen fungerer. Avgjørelser om man skal
fortsette, endre eller stoppe behandlingen kan være basert på resultatene av disse testene.
Noen av testene vil fortsette å bli utført fra tid til annen etter at behandlingen er avsluttet. Resultatene av disse
tester kan vise om tilstanden din har endret seg eller om kreften har kommet på nytt (kom tilbake). Disse testene er
noen ganger kalt oppfølgingstester eller kontroller.

Behandlingsalternativer per trinn for gastrisk kreft?

Fase 0 (Karsinom i situ)
Behandling av stadium 0 er vanligvis kirurgi (total eller subtotal gastrektomi).
Fase I Gastric Cancer
Behandling av gastrisk kreft i stadium I kan omfatte følgende:

Kirurgi (total eller subtotal gastrektomi).
Kirurgi (total eller subtotal gastrektomi) etterfulgt av cellegiftbehandling.
En klinisk studie av cellegiftbehandling gitt før operasjonen.
Fase II gastrisk kreft
Behandling av gastrisk kreft i trinn II kan omfatte følgende:
Kirurgi (total eller subtotal gastrektomi).
Kirurgi (total eller subtotal gastrektomi) etterfulgt av cellegiftbehandling eller cellegift.
Cellegift gitt før og etter operasjonen.
En klinisk studie av kirurgi fulgt av cellegiftbehandling som tester nye kreftmedisiner.
En klinisk studie av cellegiftbehandling gitt før operasjonen.
Fase III gastrisk kreft
Behandling av gastrisk kreft i trinn III kan omfatte følgende:
Kirurgi (total gastrektomi).
Kirurgi etterfulgt av cellegiftbehandling eller cellegift.
Cellegift gitt før og etter operasjonen.
En klinisk studie av kirurgi fulgt av cellegiftbehandling som tester nye kreftmedisiner.
En klinisk studie av cellegiftbehandling gitt før operasjonen.
Fase IV og tilbakevendende gastrisk kreft
Behandling av stadium IV eller tilbakevendende gastrisk kreft kan omfatte følgende:
Cellegift som palliativ terapi for å lindre symptomer og forbedre livskvaliteten.
Målrettet terapi med et monoklonalt antistoff med eller uten cellegift.
Endoluminal laserterapi eller endoluminal stentplassering for å lindre en blokkering i magen, eller
gastrojejunostomi for å omgå blokkeringen.
Strålebehandling som palliativ terapi for å stoppe blødning, lindre smerter eller krympe en svulst som blokkerer
mage.
Kirurgi som palliativ terapi for å stoppe blødning eller krympe en svulst som blokkerer magen.
En klinisk studie av nye kombinasjoner av cellegift som palliativ terapi for å lindre symptomer og forbedre
livskvaliteten.

Hva er prognosen for gastrisk kreft?

Visse faktorer påvirker prognose (sjanse for bedring) og behandlingsalternativer. Prognosen (sjanse for bedring) og behandlingsalternativer avhenger av følgende:

• Kreftstadiet (enten det er i magen eller har spredd seg til lymfeknuter eller andre steder i kroppen).
• Pasientens generelle helse.

Når gastrisk kreft blir funnet veldig tidlig, er det en bedre sjanse for bedring. Magekreft er ofte i et avansert stadium når det diagnostiseres. På senere stadier kan kreft i magesekken behandles, men sjelden kan kureres.

Å ta del i en av de kliniske forsøkene som blir gjort for å forbedre behandlingen, bør vurderes.