Familiemedisinske poster: skjemaer, programvare og organiseringstips

Fakta Familiemedisinske poster

Den personlige medisinske historien, slik den er registrert i legejournalen, kan spille en sentral rolle i evaluering av pasienter i en rekke medisinske omgivelser, spesielt i nødsituasjoner. Når leger evaluerer pasienter for noen medisinske problemer eller klager, hjelper lett tilgang til pasientens sykehistorie legen til å gi mer effektiv, nøyaktig og passende pleie og til å minimere unødvendige og kostbare tester.

Å ha personlig medisinsk informasjon lett tilgjengelig kan være spesielt viktig i følgende situasjoner:

• Under et besøk på legevakten
• Går til akuttmottak
• Blir evaluert før en operasjon
• Besøk en ny lege eller spesialist for første gang

Å ha nåværende personlige og familiemedisinske journaler kan være enda viktigere for mennesker som ikke selv er i stand til å oppgi sin sykehistorie tilstrekkelig, for eksempel barn og eldre.

Med fremme av elektroniske medisinske poster (EMR) eller elektroniske helsejournaler (EHR) de siste årene, er medisinsk informasjon lettere tilgjengelig for helsepersonell. Det er imidlertid fortsatt viktig å føre egne legeregistre. Noen av de mange grunnene til dette er følgende:

• Det kan hende at poster fra ett sykehus ikke er tilgjengelige av et annet sykehus.
• Registreringer fra et medisinsk kontor som bruker ett EMR-system er ikke tilgjengelig fra et annet medisinsk kontor som bruker et annet system.
• Det er fremdeles nødvendig med autorisasjon for utgivelse av poster for innhenting av medisinske poster fra et annet legekontor eller medisinsk anlegg.
• Lister over medisiner endres ofte under polikliniske besøk, noe som kanskje ikke er tilgjengelig for en annen klinikk eller legevakt.

Hvorfor skal folk føre egne legeregistre?

Hvorfor må jeg beholde denne informasjonen?

Å ha egen legeopplysning personlig har mange fordeler når du mottar medisinsk behandling.

I mange situasjoner, spesielt i nødsituasjoner der en pasient kan svare eller reagerer på annen måte for å være tilstrekkelig med muntlig informasjon, blir det viktig å vite den historiske sykehistorien når det gjelder å iverksette riktig og betimelig løpet av evaluering og behandling. I tillegg kan denne informasjonen redusere sjansene for å gjenta tester betydelig og deretter redusere kostnadene for helsevesenet.

Pasienter ankommer ofte sykehus uten informasjon om sine medisinske problemer. Dette presenterer en vanskelig og noen ganger potensielt farlig situasjon. Selv om testene og medisinene som legene har, er veldig kraftige, kan de også være utrygge hvis de brukes på feil person. Kunnskap om dine medisinske problemer kan effektivt forhindre at du får feil medisiner eller utfører en risikabel eller unødvendig test. I tillegg er mange av disse testene tidkrevende og kan utsette viktige behandlinger. Hvis en person bærer sin egen medisinske informasjon for legen å gjennomgå, kan det gjøre det mulig for legen å spare tid og gi omsorg mer effektivt og effektivt.

Det er også viktig å innse at i mange nødsituasjoner kan en pasient ankomme med manglende evne til å snakke eller være bevisstløs, og evaluering og behandling må begynne omgående før pasientens tilstand ytterligere forverres. Det er ikke uvanlig at ingen som er kjent med pasienten, er tilgjengelige for å hjelpe med medisinsk historie. Selv når et familiemedlem, en venn eller en omsorgsperson er tilgjengelig, blir de ofte overveldet av situasjonen og klarer ikke å fokusere for å gi nødvendig informasjon.

Betydningen av å kontakte familie, venner og andre leger som kanskje kjenner verdifull informasjon om en bestemt pasient, utover behovet for å gi passende omsorg. Ikke bare kan disse menneskene gi viktig informasjon, men de kan også tilby sårt tiltrengt følelsesmessig og beslutningsstøtte for pasienten. Å ha muligheten til å kontakte familier tidlig i pasientens omsorg kan bidra til å forenkle veldig kompliserte og utfordrende situasjoner.

Akuttmedisinsk behandling kan være livreddende, men er ofte fylt med vanskelige og dyre beslutninger som må tas raskt. Å opprettholde egne poster er en av de beste måtene for noen å ta en aktiv rolle i sin egen helsehjelp og å sikre at han eller hun får rask, effektiv og sikker behandling i både akutte og rutinemessige medisinske situasjoner.

Tilgjengeligheten av personlige helsejournaler er avgjørende selv under ikke-akutte forhold. For eksempel kan besøke en ny lege på kontoret være stressende for en pasient, og han eller hun husker kanskje ikke alle fakta om deres medisinske fortid. De vet kanskje ikke hvor mye av informasjonen som er relevant. Selv om legen gjennomgår en serie spørsmål metodisk, er det ikke sikkert at en pasient er klar over alle fakta som er viktige for legen.

Kan ikke en pasientjournal fås fra familielegen?

Det er sant at leger i primæromsorgen eller familieleger ofte har den mest aktuelle og omfattende helsejournalen for sine pasienter. Å stole utelukkende på at familielegen skal være tilgjengelig hele tiden og kunne finne postene øyeblikkelig, er imidlertid urealistisk av disse grunnene:

• Nødsituasjoner kan skje når som helst - dag, natt, helg og høytid - og det er ikke sikkert at din personlige lege er tilgjengelig hele tiden.
• Et medisinsk frigjøringsskjema må godkjennes av pasienten enkeltvis eller av pasientrepresentant for en annen lege, spesialist eller et anlegg for å motta denne informasjonen. Denne prosessen er tidkrevende, og det kan ta dager eller til og med uker; Det er vanligvis forbundet med administrasjonskostnader utenom lommen.
• En pasient kan se flere leger for forskjellige helsemessige forhold, og det kan ta familielegen litt tid å motta all medisinsk informasjon fra rådgivende leger.

Hva er de mulige hindringene for pasienter som gir tilstrekkelig medisinsk informasjon for en lege?

I ideelle situasjoner vil en pasient kunne svare på legens spørsmål under besøket. Mange av disse spørsmålene blir imidlertid ofte ubesvart eller feil besvart. Noen av de vanligste årsakene til utilstrekkelig kommunikasjon mellom pasient og lege er følgende:

• Stress og angst for en nødsituasjon
• Nervøsitet med å se en ny lege
• Uansvarlig eller bevisstløshet
• Å være for syk eller forvirret til å kommunisere effektivt
• Pasientens eller legens tidsbegrensninger
• Å ikke vite riktig informasjon om medisinske sykdommer eller medisiner
• Å være uten pårørende eller omsorgspersoner som kan gi eller hjelpe med informasjonen
• Språkbarriere
• Å ikke huske hele sykehistorien eller ikke vite hvilken del av tidligere sykehistorie som kan være viktig for legen

Ting leger vil vite når de evaluerer en pasient

Når leger tar en medisinsk historie fra en pasient, går de vanligvis gjennom et strukturert, rutinemessig sett med spørsmål som er kombinert med undersøkelse og diagnostisk informasjon for å hjelpe dem til å ta medisinske avgjørelser.

Bortsett fra spørsmål som angår et symptom eller en klage, ønsker leger vanligvis å vite tidligere medisinske problemer, nylige sykehusinnleggelser, kroniske (langvarige) sykdommer, operasjoner, aktuelle medisiner, allergier eller intoleranser mot medisiner, sosial og yrkeshistorie, medisinske problemer med familiemedlemmer, navn på primærpleien eller familielegen og datoen for siste besøk hos legen.

Viktig informasjon å ha i din personlige fil

Viktig medisinsk informasjon vil være forskjellig for hver person. Selv om det kanskje ikke virker relevant, kan kunnskap om selv den minste medisinske detalj potensielt gi kritisk nyttig informasjon. Det er sterkt å anbefale å holde en oppdatert og kortfattet helsejournal for seg selv og familiemedlemmer.

Det er lurt å ha en mer fullstendig liste hjemme og en mer kort kopi, ideelt sett på en side, til enhver tid. I dag er det mange som har et dokument for sin personlige helsehistorie på en hjemme-datamaskin, og de kan enkelt oppdatere det etter hvert lege eller sykehusbesøk. De kan deretter skrive ut dette dokumentet og ha det praktisk og tilgjengelig for uventede medisinske situasjoner. Det er også tilgjengelig programvare som kan føre og organisere familiemedisinske poster.

Noen av de essensielle personlige helsejournaler som bør føres i ens faste fil hjemme, kan omfatte følgende:

• Viktige medisinske problemer: en komplett liste over alle nåværende og tidligere medisinske problemer. Dette bør omfatte kroniske sykdommer som diabetes, astma, emfysem, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, HIV / AIDS, kreft, hjerneslag, hjerteinfarkt, magesår, etc.
• Annen medisinsk og kirurgisk historie: liste over sykdommer, sykehusinnleggelser eller operasjoner du har hatt. Denne listen skal være omfattende og bør omfatte en historie med sigarettrøyking, historie med alkoholforbruk, seksuelt overførbare sykdommer, alvorlige infeksjoner og større eller mindre operasjoner og psykiske lidelser.
• Fødsel: Kvinner bør legge til en historie med fødsel, inkludert spontanaborter, aborter og keisersnitt samt naturlige fødsler og til og med adopsjonshistorie.
• Aktuelle medisiner: en omfattende liste over aktuelle medisiner med doser og frekvenser (hvor ofte tatt). Medisiner som blodfortynnende midler, vannpiller, blodtrykkspiller, antibiotika og antisisurbehandlinger har viktige interaksjoner med hverandre og andre medisiner. Leger trenger denne informasjonen for å unngå potensielt farlige reaksjoner. Inkludert i denne medisineringslisten bør være alle urtemedisiner, alternative medisiner eller over-the-counter medisiner du tar fordi alle disse kan ha potensielt viktige effekter på behandlingen din. Til slutt, føre en logg over typen og datoene du ble vaksinert, inkludert datoen for den siste stivkrampeforsterkeren.
• Allergier mot medisiner: En like viktig liste er alle medisinske allergier og betydelige matallergier (peanøtter, skalldyr, etc.). Noen mennesker har veldig alvorlige allergier mot vanlige medisiner. Det er viktig for leger å vite denne informasjonen når de behandler mennesker. Når kjent, skal den nøyaktige typen allergisk reaksjon være oppført (kløe, utslett, elveblest, pustevansker, hevelse, anafylaktisk eller nær dødelig opplevelse, etc.). Intoleranser mot medisiner er også viktig å merke seg (for eksempel kvalme, oppkast, magesmerter, hodepine, forvirring, etc.).
• Familiemedisinsk historie: historie med høyt blodtrykk, hjertesykdom, diabetes, blodpropp, kreft og andre forhold hos blod pårørende. Denne historien kan påvirke hvordan du blir diagnostisert og behandlet. Viktigst er historien til foreldre, søsken og barn, men medisinsk informasjon om andre familiemedlemmer kan også være relevant.
• Telefonnummer: telefonnummer til familiemedlemmer, behandlende leger, terapeuter, farmasøyt eller annet helsepersonell. Hver av disse fagpersonene kan gi verdifull informasjon og kan være svært nyttig under nødsituasjoner.
• Medisinske data: Noen medisinske data er også viktige å ha i personlige medisinske poster. Noen eksempler inkluderer eventuelle unormale laboratorietester eller -undersøkelser (blodverdier, nyre- og leverfunksjoner), hjertekateterisering og stenter, pacemaker, røntgen av brystet, etc.
• Barneinformasjon: Du må oppbevare kopier av barnas sykehistorie også. Dette bør inneholde ikke bare all informasjonen ovenfor, men også en oversikt over immuniseringer fra deres barn. Hvis barnet er gammelt nok, bør han eller hun oppfordres til å føre medisinske journaler og kontakte telefonnummer.
• Forskuddsdirektiv, fullmakt for helsehjelp: Det er veldig viktig å ha juridiske dokumenter på plass som angir hvem de utpeker for å ta avgjørelser for dem når de ikke selv kan gjøre det og hva deres ønsker kan være. Ofte sitter familiemedlemmer og leger med svært vanskelige beslutninger om liv og død å ta om pasienter som er i en tilstand der de ikke er i stand til å ta beslutninger om egen pleie (forvirret, bevisstløs, på kunstig pustemaskin, etc.) . Ved å ha utarbeidet disse dokumentene på forhånd, løftes beslutningsbyrden fra familiemedlemmer i disse tøffe situasjonene, og enda viktigere blir pasientens ønsker respektert. Fullmakten for helsehjelp kan ta avgjørelser basert på hva de vet pasienten ønsker i en spesiell situasjon. Vanligvis kan din primærlege veilede deg i denne prosessen. Dette er juridiske dokumenter og fylles vanligvis ut ved hjelp av en advokat.
• Individets avgjørelser om livsavgjørelser og legebestillinger for livsopprettholdende behandling (POLST): Hvert individ kan ha et annet syn på hvordan de ønsker å bli behandlet i kritiske medisinske situasjoner når det gjelder heroiske tiltak og kunstige midler for å opprettholde livet (plassering på en pustemaskin, utføre HLR, kunstig fôring, etc.). POLST er en ny form som først ble tilgjengelig i Oregon på 1990-tallet, og nå er den tilgjengelig i mange andre stater. Dette er en enkelt side i en lys farge som er fylt ut av pasienten og signert av legen deres. Den adresserer pasientens spesifikke ønsker for spesielle kliniske situasjoner der liv og død eller livsopprettholdende beslutninger kan være nødvendige. Dette skjemaet, eller en kopi av det, bør alltid tas med pasienten.

Hvordan får jeg tilgang til familiens medisinske informasjon?

Hvordan skal jeg bære og lagre all denne informasjonen?

Det virker umulig, til og med upraktisk, å bære all denne informasjonen til deg til enhver tid. Heldigvis er det en rekke rimelige alternativer til å føre et fotokopiert medisinsk diagram.

• Sammendrag av en side: Den enkleste og uten tvil den beste måten å få øyeblikkelig tilgang til personlige medisinske journaler er en 1-siders sammendrag av din sykehistorie. Dette eneste papiret kan bæres i en veske eller lommebok, og bør alltid tas med deg. Denne historien på én side bør inneholde den mest kritiske informasjonen som vil være nyttig i en nødsituasjon, og også enkelt for en lege å få en rask oversikt over din personlige helseinformasjon i en ikke-oppstått omstendighet. Denne siden skal inneholde følgende:
  • Navn, adresse, hjemmetelefonnummer og fødselsdato
  • Navn og kontakt på primærlege
  • Navn og kontaktinformasjon til pårørende eller den beste personen som kan gi ytterligere helse- og personlig informasjon om deg
  • Kort liste over kroniske medisinske sykdommer og tidligere operasjoner
  • Liste over alle medisiner som er foreskrevet og uten disk, med dose og frekvens
  • Medisineringsallergier
  • Informasjon om helseforsikring
  • Apotekets navn og telefonnummer
  • Personlige ønsker med hensyn til avgjørelser som er slutt på livet (HLR, pustemaskin, kunstige, livreddende heroiske tiltak)
• Elektroniske medisinske journaler (EMR): Internett gir et annet alternativ for folk å organisere familiens medisinske poster online. Mange selskaper har utviklet nettsteder designet for registrering av medisinsk informasjon som kan nås fra hvilken som helst datamaskin med Internett-tilgang. Noen av disse selskapene har til og med muligheter for å skrive ut et sammendrag av informasjonen du kan ta med deg. I tillegg er noen av nettstedene designet for å gi leger tilgang til informasjonen i nødstilfeller. Informasjonen er passordbeskyttet, og noen av nettstedene tar ikke betalt for deres tjenester. Disse elektroniske helsejournalsidene (EHR) er veldig nyttige; Imidlertid erstatter de ikke den offisielle medisinske journalen som er oppbevart av legene dine og sykehuset ditt. De har dataene du oppgir i en mal og oppdaterer personlig for dine egne helseomsorgsoppføringer eller for noen du har omsorg for. Selv om det er flere og flere av disse nettstedene som utvikles, er noen få av dem listet opp nedenfor:
  • WebMD
  • Informasjonssjef for familiehelse
  • Mine personlige helsejournaler
  • Helsehvelvet
  • Health Minder-programvare
  • HealthIT.gov
• EMR-programvare for elektronisk post blir også mer og mer tilgjengelig på medisinske kontorer og sykehus. En av de største fordelene med denne teknologien er at en pasientjournal kan nås hver gang de går til legevakten, sykehuset eller legekontoret. Så lenge en pasient drar til det samme anlegget, kan dokumentene lett få tilgang til under hvert besøk av de behandlende legene. Det er imidlertid verdt å merke seg at det finnes en rekke EMR-programvare, og fasiliteter og sykehus bruker ofte forskjellige programmer. Videre, hvis en person presenterer for forskjellige sykehus, må innhenting av informasjon fra et annet anlegg være autorisert av pasienten før medisinsk informasjon kan frigis i henhold til Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).
• Trådløs tilgang: Den økende populariteten til håndholdte, digitale digitale enheter og andre håndholdte datamaskiner gir deg muligheten til elektronisk vedlikehold av dine medisinske poster. En rekke selskaper og enkeltpersoner har utviklet programvare for disse personopplysningsassistentene som er spesielt utviklet for å inneholde medisinsk informasjon. Disse programmene kan fås fra Internett. Selv om noen er gratis, er det mange som krever registreringsgebyr for å skaffe seg hele programmet. Programvaretitler inkluderer Medical Records v10.2, Medical Records v2.0, Personal Medical Records v2.14, Family Medical Records v3.0 og 4T Medical v1.3.
• Smarttelefonapplikasjoner: Det er for øyeblikket lignende telefonapplikasjoner ("apper") som kan brukes til å lagre og organisere ens personlige medisinske informasjon. Det finnes mange medisinske poster-apper for smarttelefonapparater (iPhone, Android, etc.), hvorav noen tar et gebyr mens andre er gratis.

Den personlige helsehistorien på én side er ofte å foretrekke fordi den lettest kan nås i en nødsituasjon og bæres med personen hele tiden. Disse elektroniske personlige helsejournalsidene krever alltid et passord for din personlige beskyttelse. Dermed kan helsepersonell være vanskelig tilgjengelig med helsepersonell hvis de ikke klarer å logge seg inn. Ofte vil det medisinske personalet kanskje ikke vite om en pasient har en av disse tjenestene på nettet. Et sammendrag kan til og med skrives ut fra noen av disse programmene som skal bæres rundt og lett tilgjengelig.

Eksempelhistorie: Viktig informasjon å bære til enhver tid på en enkelt side

Som nevnt i forrige avsnitt, kan nyttig og rask referanse til personlige medisinske poster gjøres mest effektivt og praktisk på en enkelt side, ideelt trykt eller leselig skrevet, for å inkludere følgende informasjon:

• Navn
• Hjemmeadresse og telefon
• Fødselsdato
• Nødkontakter (familiemedlemmer, naboer eller venner)
• Legers navn og kontaktinformasjon
• Legemiddelallergier
• Aktuelle medisiner med doser og frekvenser
• Kroniske medisinske tilstander (for eksempel diabetes, høyt blodtrykk, tidligere slag tidligere hjerteinfarkt, astma, magesår osv.)
• Tidligere operasjoner
• Sykeforsikring (helseplan, telefonnummer)
• Apoteknavn og telefonnummer
• Forhåndsdirektiv, varig fullmakt for helsehjelp eller POLST-form (for å utpeke en annen person til situasjoner der man ikke mentalt er i stand til å ta egne medisinske avgjørelser)

Hjemmemedisinsk journal

Mer omfattende og inkluderende legejournaler kan oppbevares hjemme. Jo mer du vet om din sykehistorie (og familiens historie), jo mer aktiv rolle kan du ta i medisinsk behandling.

• Oppbevar denne typen informasjon (i tillegg til informasjonen som allerede er diskutert):
  • Immuniseringsjournaler (både voksne og barn)
  • Navn på alle leger og helsepersonell og deres kontaktnummer
  • Apotek telefonnummer
  • Telefonnummer til giftgiftkontrollsenter (finn ditt lokale nummer for giftkontrollsenter nå gjennom American Association of Poison Control Centers)
  • Kopier av fødselsattester
  • Testresultater og medisiner
    • Det er alltid en god idé å følge med på tester som kolesterol eller blodtrykk, spesielt hvis du tar medisiner relatert til disse forholdene. Hvis du bytter leger eller har et medisinsk problem som krever akuttmedisinsk behandling, er det ofte nyttig for deg å kunne gi såkalte basisverdier. Det som kan være et normalt blodtrykk for noen, kan være markant unormalt for andre. Det er også nyttig å ha en historie med disse verdiene for å bedømme effektiviteten av nye eller forskjellige medisiner for deg selv.
    • Selv om den viktigste informasjonen å holde på hånden er dine nåværende medisiner og doser (og medisinske allergier / uønskede reaksjoner), vil det absolutt være nyttig hvis du sporer medisiner fra fortiden. Dette er veldig nyttig hvis du bytter leger. Det er lite nytteverdi i å bytte til medisiner som du allerede har prøvd og ikke funket. Det er klart at nye leger ikke kunne vite noe om tidligere behandlingssvikt hvis du ikke kunne gi dem denne informasjonen.
    • Hvis du ser forskjellige leger, er det avgjørende å sørge for at hver enkelt kjenner alle medisinene dine. Du kan unngå farlige kombinasjoner av medisiner som har blitt foreskrevet av forskjellige spesialister. Hvis du bruker ett apotek for å få reseptene dine fylt, kan farmasøyten gi deg en utskrift av alle medisinene dine og se etter potensielle interaksjoner.
• Lagre legeregistrene hjemme.
  • Håndholdt personlig assistent-programvare grensesnitt mot hjemmedatamaskinen din, noe som gjør det mulig å lagre på hjemmemaskinens harddisk.
  • Nettstedene tillater vedlikehold av poster på nettet og gir også muligheter for å skrive ut papirkopier. Det finnes også en rekke andre datamaskinbaserte alternativer, inkludert regnearkprogramvare og journalføringsprogramvare.
  • For de uten datatilgang, ville det enkleste være et arkivskap med mapper for hvert familiemedlem. På den måten vil alle viktige poster være på ett sted og være lett tilgjengelige om nødvendig. Papirkopier av viktige poster er mulig, og dupliserte kopier ville være en god idé.
• Spesielle forhold: Eldre
  • Mennesker som bor på sykehjem og andre pensjonister blir vanligvis overvåket av medisinsk personell der de bor. Hvis de drar til akuttmottaket, sykehuset eller til en ny lege, bør kopier av medisinene og helsehistorien deres sendes av anlegget. Dette er veldig nyttig, spesielt når den eldre personen har underliggende forvirring eller hukommelsestap og ikke kan gi en historie om problemet.
  • Det er spesielt viktig for den eldre personen å ha en begrenset sykehistorie med seg til enhver tid. I det minste skal de ha kontaktinformasjon for hvordan de kan få medisinsk informasjon. Mennesker som bor alene byr på en annen utfordring. For at akuttmedisinsk personell skal kunne lokalisere legejournaler på en riktig måte, bør den eldre personen alltid ha disse med seg, kanskje i en lommebok eller noe annet som alltid er i deres eie. (Å legge ut denne informasjonen på innsiden av døren til leiligheten eller rommet deres er en praktisk løsning.) MedicAlert-armbånd er en nyttig løsning, men disse er ikke tilstrekkelig til å inkludere all viktig informasjon. Det er opp til hver person å gjøre disse postene lett tilgjengelige.

Final Words on Family Health Records

• Hold alltid dine personlige og familiehelseposter oppdaterte. Hvis en ny medisinering legges til, eller doseringen av en medisinering endres, et viktig telefonnummer endres, du har sett en ny lege, har du en ny diagnose, eller andre endringer som er relevante for din eller din families helse, bør personlige helsejournaler gjenspeile endringene.
• En person nær deg trenger å vite at du har slike medisinske poster tilgjengelig, og enda viktigere, trenger å vite hvor de oppbevares.
• Ta alltid en kopi av oppdaterte personlige helseposter med deg.
• Hvis du har spørsmål om hva som kan være viktig nok til å bli lagt inn i dine personlige legejournaler, bør du ta kontakt med din primærpleie eller familielege.