Sjokk: symptomer, årsaker og behandling av traumer

Fakta om sjokk

• Ordet sjokk brukes annerledes av det medisinske samfunnet og allmennheten. Offentlighetens konnotasjon er en intens emosjonell reaksjon på en stressende situasjon eller dårlige nyheter. Den medisinske definisjonen av sjokk er mye annerledes.
• Medisinsk er sjokk definert som en tilstand der vevene i kroppen ikke får nok oksygen og næringsstoffer til at cellene kan fungere.
• Dette fører til slutt til celledød, går over til organsvikt, og til slutt, hvis ubehandlet, svikt og død i hele kroppen.

Hvordan kroppen fungerer

• Celler trenger to ting for å fungere: oksygen og glukose. Dette lar cellene generere energi og utføre sine spesifikke jobber.
• Oksygen i luften kommer inn i kroppen gjennom lungene. Oksygenmolekyler krysser fra lungesekkene inn i de minste blodkarene, kapillærene, og blir plukket opp av røde blodlegemer og festet til hemoglobinmolekyler.
• De røde blodcellene skyves gjennom kroppen ved hjelp av det pumpende hjertet og leverer oksygenet til celler i alt vevet i kroppen.
• Hemoglobin plukker deretter opp karbondioksid, avfallsstoffet fra stoffskiftet, som det deretter tas tilbake til lungene og pustes ut i luften. Hele syklusen begynner igjen.
• Glukose genereres i kroppen fra maten vi spiser. Glukose reiser i blodstrømmen og bruker et insulinmolekyl for å "åpne døren", der den deretter kommer inn i cellen for å gi energi til cellulær metabolisme.

Sjokkårsaker

Når ting går galt

Hvis celler blir fratatt oksygen, i stedet for å bruke aerob (med oksygen) metabolisme for å fungere, bruker cellene den anaerobe (uten oksygen) banen for å produsere energi. Dessverre dannes melkesyre som et biprodukt av anaerob metabolisme. Denne syren endrer syre-base-balansen i blodet, noe som gjør den surere, og kan føre til en situasjon der celler begynner å lekke giftige kjemikalier i blodomløpet, noe som får blodkarets vegger til å bli skadet. Den anaerobe prosessen fører til slutt til cellens død. Hvis nok celler dør, begynner organene å svikte, og kroppen begynner å svikte, og til slutt oppstår døden.

Tenk på det kardiovaskulære systemet i kroppen som ligner på oljepumpen i bilen din. For effektiv drift må den elektriske pumpen arbeide for å pumpe oljen, det må være nok olje, og oljeledningene må være intakte. Hvis noen av disse komponentene svikter, faller oljetrykket og motoren kan bli skadet. Hvis kroppen svikter, hvis hjertet, blodkarene eller blodomløpet (sirkulasjonen) mislykkes, oppstår til slutt døden.

Hvor ting går galt

Oksygenleveringssystemet til kroppens celler kan svikte på mange forskjellige måter.

• Mengden oksygen i luften som inhaleres kan reduseres.
• Eksempler inkluderer pust i stor høyde eller kullosforgiftning.

Lungen kan være skadet og ikke kunne overføre oksygen til blodstrømmen. Eksempler på årsaker inkluderer:

• lungebetennelse (en infeksjon i lungen),
• kongestiv hjertesvikt (lungen fylles med væske eller lungeødem), eller
• traumer med kollaps eller blåmerker i lungen, eller
• lungeemboli.

Hjertet kan ikke være i stand til å pumpe blodet tilstrekkelig til vevene i kroppen. Eksempler på eksempler på disse årsakene inkluderer:

• Hjerteinfarkt der muskelvev går tapt og hjertet ikke kan slå like sterkt og pumpe blod i hele kroppen.
• En rytmeforstyrrelse i hjertet oppstår når hjertet ikke kan slå på en koordinert måte.
• Betennelse i sekken rundt hjertet (perikarditt) eller betennelse i hjertemuskelen på grunn av infeksjoner eller andre årsaker, der hjertets effektive slåegenskaper går tapt.

Det kan ikke være nok røde blodlegemer i blodet. Hvis det ikke er nok røde blodlegemer (anemi), kan ikke nok oksygen tilføres vevene med hvert hjerterytme. Eksempler på årsaker kan være:

• akutt eller kronisk blødning,
• manglende evne til benmargen til å lage røde blodlegemer, eller
• den økte ødeleggelsen av røde blodlegemer av kroppen (for eksempel sigdcellesykdom).

Det kan ikke være nok andre væsker i blodårene. Blodstrømmen inneholder blodcellene (røde, hvite og blodplater), plasma (som er mer enn 90% vann), og mange viktige proteiner og kjemikalier. Tap av kroppsvann eller dehydrering kan forårsake sjokk.

Det kan hende at blodkarene ikke kan opprettholde nok trykk innenfor veggene til at blodet kan pumpes til resten av kroppen. Normalt har blodkarveggene spenning på dem for å la blodet pumpes mot tyngdekraften til områder over hjertets nivå. Denne spenningen er under kontroll av det ubevisste sentralnervesystemet, balansert mellom virkningen av to kjemikalier, adrenalin (epinefrin) og acetylkolin. Hvis adrenalinsystemet mislykkes, utvider blodkarets vegger seg og blodet samles i de delene av kroppen nærmest bakken (nedre ekstremiteter), og det kan være vanskelig å komme tilbake til hjertet som skal pumpes rundt kroppen.

Siden ett av trinnene i kaskaden av hendelser som forårsaker sjokk, er skade på blodkarets vegger, kan dette tapet av integritet føre til at blodkar lekker ut væske, noe som fører til dehydrering som initierer en ond sirkel med forverret sjokk.

Hypovolemisk og hemoragisk sjokk

Hypovolemisk sjokk

Det må være nok røde blodlegemer og vann i blodet til at hjertet kan skyve væskene rundt i blodårene. Når kroppen blir dehydrert, kan det være nok røde blodlegemer, men det totale volumet av væske reduseres, og trykket i systemet synker. Hjerteproduksjon er mengden blod som hjertet kan pumpe ut på ett minutt. Det beregnes som slagvolumet (hvor mye blod hvert hjerte slår ut) multiplisert med hjerterytmen (hvor raskt hjertet slår hvert minutt). Hvis det er mindre blod i systemet som skal pumpes, øker hjertet for å prøve å holde produksjonen jevn.

Vann utgjør 90% av blodet. Hvis kroppen blir dehydrert fordi vannet går tapt eller væskeinntaket er utilstrekkelig, prøver kroppen å opprettholde hjertets ytelse ved å få hjertet til å slå raskere. Men når væsketapet monteres, svikter kroppens kompensasjonsmekanismer, og det kan oppstå sjokk.

Hypovolemisk (hypo = lav + volemisk = volum) sjokk på grunn av vanntap kan være endepunktet for mange sykdommer, men det vanlige elementet er mangelen på væske i kroppen.

Gastroenteritt kan forårsake betydelig vanntap fra oppkast og diaré, og er en vanlig dødsårsak i tredjelandsland. Varmeutmattelse og heteslag er forårsaket av overdreven vanntap gjennom svette når kroppen prøver å avkjøle seg. Pasienter med infeksjoner kan miste betydelige mengder vann fra svette. Personer med diabetes som har diabetisk ketoacidose, mister betydelig vann på grunn av forhøyet blodsukker som fører til at overflødig vann skilles ut i urinen.

Til slutt i hypovolemisk sjokk kan ikke pasienten erstatte mengden væske som gikk tapt ved å drikke nok vann, og kroppen klarer ikke å opprettholde blodtrykk og hjerteeffekt. I alle sjokktilstander, når celler begynner å fungere, begynner avfallsstoffer å bygge seg opp, en nedadgående spiral av celledød begynner, økt acidose oppstår, og et forverret kroppsmiljø fører til ytterligere celledød - og til slutt organsvikt.

Hemoragisk sjokk

En undergruppe av hypovolemisk sjokk oppstår når det er betydelig blødning som oppstår relativt raskt. Traumer er det vanligste eksemplet på blødning eller blødning, men blødning kan oppstå fra medisinske tilstander som:

• Blødning fra mage-tarmkanalen er vanlig; eksempler inkluderer magesår eller tolvfingertarmsår, tykktarmskreft eller divertikulitt.
• Hos kvinner kan overdreven blødning oppstå fra livmoren.
• Personer med kreft eller leukemi har potensial til å blø spontant fra en rekke kilder hvis leveren ikke gjør nok koagulasjonsfaktorer.
• Pasienter som tar blodfortynnende (antikoagulasjonsmedisiner) kan også blø for mye.

Blodtap har to effekter på kroppen. For det første er det volumtap i blodkarene som skal pumpes (se hypovolemisk sjokk), og for det andre oppstår en redusert oksygenbæreevne på grunn av tap av røde blodlegemer. Ellers kan friske mennesker miste opptil 20% av blodvolumet (omtrent det dobbelte av mengden som en person donerer på en blodstasjon) uten å bli symptomatisk med svakhet, svimmelhet, lavt blodtrykk eller kortpustethet.

Behandlingen av hemoragisk sjokk avhenger av årsaken. Å finne og kontrollere kilden til blødning er av største betydning. Intravenøse væsker brukes til å hjelpe med gjenopplivning for å øke væskevolumet i blodkarets plass, men blodoverføring er ikke alltid obligatorisk. Hvis blødningen kontrolleres og pasienten blir mer stabil, kan benmargen være i stand til å fylle opp de røde blodlegemene som gikk tapt.

Hvis antall røde blodlegemer i blodet reduseres gradvis over tid, enten på grunn av blødning eller manglende evne til å lage nok nye røde celler, kan kroppen tilpasse seg de lavere nivåene for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon av celler, men individets treningstoleranse kan avta. Dette betyr at de kan gjøre det bra i normale daglige aktiviteter, men synes at rutinemessig trening eller husholdningsaktiviteter får svakhet eller pustebesvær. Behandlingen avhenger av den underliggende diagnosen, siden det ikke er et totalt væskeproblem som ved hypovolemisk sjokk.

Kardiogen, nevrogen og hypoglykemisk sjokk

Kardiogent sjokk

Når hjertet mister evnen til å pumpe blod til resten av kroppen, synker blodtrykket. Selv om det kan være nok røde blodlegemer og oksygen, kan de ikke komme til cellene som trenger dem.

Hjertet er en muskel i seg selv og trenger blodtilførsel for å fungere. Når et hjerteinfarkt oppstår, går blodtilførselen til en del av hjertet tapt, og det kan bedøve og irritere hjertemuskelen slik at den ikke klarer å slå med en passende klemme for å skyve blod ut til resten av kroppen. Dette reduserer slagvolumet, og hjerteeffekten faller.

Behandlingen inkluderer å prøve å gjenopprette blodtilførsel og bruk av medisiner for å støtte blodtrykket. Under mer alvorlige omstendigheter kan maskiner brukes til å hjelpe hjertet til å støtte blodtrykket.

Nevrogen sjokk

Det er ufrivillige muskler i blodkarets vegger som opprettholder klemmen slik at volumet i karveggene er konstant selv om kroppen skifter stilling mot tyngdekraften. Et eksempel er når du står opp av sengen om morgenen. Hvis blodårene dine ikke klemmes litt strammere, ville tyngdekraften få blodet til å renne til føttene, den laveste delen av kroppen din, vekk fra hjernen din, og du kan komme ut. Klemmen opprettholdes av signaler fra nerver i den sympatiske bagasjerommet, et langt knippe fibre som løper fra hodeskallen til halebenet langs ryggvirvelen.

Ved hjerne- eller ryggmargsskader slutter den sympatiske stammen å fungere, og blodkar utvider seg og resulterer i at blod samles bort fra hjertet. Siden det ikke er nok blod tilbake til hjertet, har hjertet vanskelig for å pumpe blod gjennom kroppen.

Behandling inkluderer væsker og medisiner for å øke tonen i blodkarets vegger.

Hypoglykemisk sjokk og hyperglykemi

Sukker med høyt eller lite blod er nesten alltid assosiert med diabetes. Hos personer med diabetes lager kroppen ikke nok insulin til at glukose kan komme inn i cellene for aerob metabolisme, eller cellene er resistente mot effekten av insulin. Som behandling må insulin injiseres, eller medisiner må tas for å øke kroppens lavere insulinfølsomhet. Det må være en balanse mellom hvor mye medisiner som tas og hvor mye mat som spises.

Hvis det ikke blir svelget nok mat, synker blodsukkeret ( hypoglykemi ) og det er ikke tilgjengelig glukose for å komme inn i cellene, selv om det er nok insulin til at glukose kan komme inn i cellene. Hjernen er veldig utsatt for sukker med lite blod, og koma har veldig raskt utbrudd. Behandlingen gir sukker. Hvis personen er våken nok til å svelge, brukes en sukkerløsning via munnen, ellers blir intravenøs væske som inneholder glukose gitt. Hvis mangelen på sukker var av kort varighet, vil personen våkne nesten umiddelbart etter behandlingen. Hvis blodsukkeret forblir lavt over lengre tid, er hjernens evne til å komme seg tapt.

Når blodsukkernivået er høyt ute av kontroll, er det fare for betydelig dehydrering og sjokk. Hvis det ikke er nok insulin i blodstrømmen, kan ikke celler bruke glukosen som er til stede, og i stedet vende seg til en alternativ anaerob metabolisme for å generere energi. Siden glukose ikke kan komme inn i celler som skal brukes, oppstår hyperglykemi (hyper = høyt + gly = sukker = emia) når glukosenivået bygger seg opp i blodstrømmen. Nyrene prøver å skille ut overflødig sukker, men på grunn av kjemiske konsentrasjonsgradienter mellom blod og urin, går også betydelige mengder vann tapt. Kroppen blir raskt dehydrert og blodtrykket synker, og reduserer blodstrømmen til celler. Celler som nå mangler glukose inne i dem, er nå utsultet for oksygen og blir til anaerob metabolisme, noe som forårsaker opphopning av surt avfall. Overskudd av syre i kroppen endrer stoffskiftet for alle organer, noe som gjør det vanskeligere for oksygen å bli brukt. Forholdene vil fortsette å forverres til insulin og betydelige væsker blir gitt til pasienten.

Anafylaktisk sjokk

Når kroppen utvikler en allergisk reaksjon på noen utenfor kjemikalier eller stoffer, kan den aktivere immunforsvaret sitt for å bekjempe det stoffet. Noen ganger kan det være en overflødig respons, og flere organsystemer i kroppen kan påvirkes og mislykkes. Dette er kjent som anafylaksi. Mastceller og basofiler (en type hvite blodlegemer) som inneholder histamin blir ustabile og lekker innholdet for å påvirke muskelene i lunge, hjerte og blodkar. Dette er glatte muskler som er en del av kroppens reguleringssystem og ikke er under bevisst kontroll.

• Musklene som omgir bronkialrør går i spasmer og forårsaker tungpustethet og kortpustethet.
• Musklene som omgir blodkar utvider seg, noe som får blodtrykket til å falle.
• Histaminen forårsaker også rødme i huden, urticaria (elveblest), oppkast og diaré.
• En rekke mekanismer får hjertemuskelen til å pumpe svakt og blodårene lekker ut væske.

Kombinasjonen av disse effektene reduserer blodstrømmen og oksygentilførselen til celler i kroppen og kan føre til sjokk.

De vanligste årsakene til anafylaktisk sjokk inkluderer allergiske reaksjoner på mat (spesielt peanøtter), antibiotika og bie- og vepsestikk. Barn er ofte allergiske mot egg, soya og melk.

Disse allergenene kan føre til at immunforsvaret slår på den potensielle kaskaden til å sjokkere. Mange pasienter har allergiske reaksjoner som er mindre alvorlige og kan bare involvere elveblest, men andre kan utvikle pustebesvær, tungpustethet, hevelse i tungen og munnen og svelgevansker.

Innledende behandling for større allergiske reaksjoner inkluderer å ringe 911 og aktivere beredskapssystemet. Medisinske inngrep inkluderer injeksjoner av antihistamin som difenhydramin (Benadryl), kortikosteroider og adrenalin (epinefrin).

Pasienter med alvorlige allergiske reaksjoner må prøve å unngå den kjemiske utløseren. De har også ofte et Epipen (epinefrininjeksjonssett) for å injisere seg selv med epinefrin dersom en allergisk reaksjon skulle oppstå.

Sjokk symptomer

Sjokk er definert som unormal metabolisme på cellenivå. Siden det ikke er lett å måle celleproblemer direkte, er symptomene på sjokk indirekte målinger av cellefunksjon. Sjokk er sluttstadiet av alle sykdommer, og symptomer vil ofte være avhengige av den underliggende årsaken.

Livstegn

Når pasienten går gjennom de forskjellige sjokkstadiene, endres vitale tegn. I de tidlige stadiene prøver kroppen å kompensere ved å flytte væsker rundt fra celler til blodstrømmen med et forsøk på å opprettholde blodtrykket i et normalt område. Imidlertid kan det være en liten økning i hjerterytmen (takykardi = tachy eller rask + cardia eller hjerte). For eksempel å donere blod. En blodsenhet (eller ca. 10% av blodvolumet) fjernes, men kroppen kompenserer likevel godt, bortsett fra litt svimmelhet, som ofte løses ved å drikke væske. Et annet eksempel er å trene og glemme å drikke nok væske og føle seg litt sliten på slutten av dagen.

Når kroppen mister evnen til å kompensere, blir pustefrekvensen raskere og takykardien øker når kroppen prøver å pakke så mye oksygen på de gjenværende røde blodlegemene som mulig og levere dem til cellene. Dessverre begynner blodtrykket å synke (hypotensjon = hypo eller lav + spenning = trykk) når kompensasjonsmekanismer mislykkes.

Kroppsfunksjon

Celler får ikke nok oksygen og organene som de utgjør begynner å mislykkes. Alle organer kan bli påvirket.

• Når hjernen blir påvirket, kan pasienten bli forvirret eller miste bevisstheten (koma).
• Det kan være smerter i brystet, da selve hjertet ikke får tilstrekkelig oksygenforsyning.
• Diaré kan oppstå da tykktarmen blir irritert på grunn av hypotensjon.
• Nyrene kan mislykkes, og kroppen kan slutte å produsere urin.
• Huden blir klam og blek.

Sjokkdiagnose

Tilnærmingen til pasienten i sjokk krever at behandlingen skjer samtidig som diagnosen oppstår. Kilden til den underliggende sykdommen må finnes. Noen ganger er det åpenbart, for eksempel at et traumeoffer blør fra et sår. Andre ganger er diagnosen unnvikende. Typen av tester vil avhenge av den underliggende tilstanden.

Diagnosen er ofte funnet gjennom sykehistorien. En grundig fysisk undersøkelse vil bli utført og pasientens vitale tegn overvåket.

• Pasientens vitale tegn som kan overvåkes kan omfatte kontinuerlig blodtrykk og hjertefrekvensovervåking og oksygenmåling. Spesielle katetre kan settes inn i de store blodårene i nakken, brystet, armen eller lysken og tres nær hjertet eller i lungearterien, for å måle trykk nær hjertet, noe som kan være en bedre indikator på kroppens væskestatus. Andre katetre kan settes inn i arterier (arterielinjer) for å måle blodtrykket mer direkte. Rør kan plasseres i blæren (Foley catheter) for å måle urinutgangen.
• Laboratorietester skal utføres (typen avhengig av den underliggende sykdommen eller tilstanden).
• Radiologiske tester kan utføres avhengig av den underliggende sykdommen.

Sjokk-egenomsorg hjemme

Hvis du støter på en person i sjokk, bør det første svaret være å ringe 911 og aktivere beredskapssystemet. Selvpleie hjemme er ikke passende.

Legg personen på et trygt sted og prøv å holde dem varme og komfortable.

Hvis pasienten ikke er våken, ikke puster og ikke har noe hjerterytme, er det hensiktsmessig å starte brystkompresjoner etter retningslinjene fra American Heart Association. Det er viktig å sende noen for å få en AED hvis en er tilgjengelig.

Sjokkbehandling

• EMS-personell er godt trent i den første vurderingen av pasienten i sjokk. Det første handlingsforløpet er å sørge for at ABC-ene er blitt vurdert. De såkalte ABC-ene er:

• Luftvei: vurdering av om pasienten er våken nok til å prøve å ta egne pust og / eller om det er noe som blokkerer munnen eller nesen.
• Puste: vurdering av pusteevnen og om det kan trenge å bli hjulpet med munn-til-munn-gjenopplivning eller mer aggressive inngrep som en pose og maske eller intubasjon med et endotrakealt rør og en ventilator.
• Sirkulasjon: vurdering av tilstrekkelig blodtrykk og bestemmelse av om det er nødvendig med intravenøse linjer for tilførsel av væske eller medisiner for å støtte blodtrykket.

• Hvis det er blødning som er åpenbart, vil du prøve å kontrollere den med direkte trykk.
• En blodsukker med fingerstikk vil bli sjekket for å sikre at hypoglykemi (lavt blodsukker) ikke eksisterer.
• På akuttmottaket vil diagnose og behandling forekomme samtidig.
• Pasienter vil bli behandlet med oksygentilskudd gjennom nesekanyle, en ansiktsmaske eller endotrakeal intubasjon. Metoden og mengden oksygen vil bli titrert for å sikre at nok oksygen er tilgjengelig for kroppen å bruke. Igjen vil målet være å pakke hvert hemoglobinmolekyl med oksygen.
• Blod kan overføres hvis blødning (blødning) er årsaken til sjokktilstanden. Hvis blødning ikke er tilfelle, vil intravenøs væske bli gitt for å styrke volumet av væsker i blodkarene.
• Intravenøse medisiner kan brukes til å prøve å opprettholde blodtrykk (vasopressorer). De jobber ved å stimulere hjertet til å slå sterkere og ved å presse blodkar for å øke strømmen i dem.

Sjokkoppfølging

Pasienter i sjokk er kritisk syke og vil bli innlagt på intensivavdeling. Avhengig av den underliggende tilstanden, vil en rekke spesialister være involvert i deres omsorg. Sykepleiere med avansert trening, respiratorterapeuter og farmasøyter vil bli lagt til teamet av leger som er tildelt en pasient.

Når kroppen er i en stresset tilstand, blir den mer utsatt for infeksjon. Når en pasient har rør i kroppen i lengre perioder, risikerer de å få høyere infeksjon. Mens de er på sykehuset, vil de ansatte være årvåken når de prøver å forhindre nosokomiale (sykehusbårne) infeksjoner.

Utvidet pleie er ofte nødvendig hvis man overlever sjokk. Rehabilitering kan ta en lengre periode ettersom forskjellige organer gjenoppretter sin funksjon. Hvor lang tid kroppen var i sjokkstilstand bestemmer ofte omfanget av organskader, og full utvinning kan aldri være fullstendig. Hjerneskade kan føre til hjerneslag og tankefunksjon. Hjerte- og lungeskader kan føre til betydelige funksjonshemninger som kan inkludere redusert treningstoleranse. Nyreskade kan føre til behov for dialyse.

Sjokkprognose

Sjokk er en kulminasjon av flere organsystemer i kroppen som har sviktet eller er i ferd med å mislykkes. Selv med den beste omsorg er det en betydelig risiko for død. Dødeligheten for sjokk avhenger av typen og årsaken til sjokket, og pasientens alder og underliggende helsetilstand.