Personer med diabetes stakk venter på Medicare CGM Access

Longtime type 1 Dan Patrick i Ohio er en av mange personer med diabetes som for øyeblikket er i limbo, og venter på sluttbehandling av Medicare-dekning av Dexcom G5 kontinuerlig glukosemonitor - som står overfor usikkerhet om ikke å kunne tilgang til nødvendige forsyninger for CGM han har brukt i årevis.

Han sitter fast i regulatorisk purgatory, så å si - står mens Medicare gradvis ruller ut en CGM-dekningspolicy, smertelig sakte og for tiden mangler klarhet for de som trenger svar ASAP.

"Ingen vet hva jeg skal gjøre akkurat nå, og det er uheldig," sier Dan. "Vi blir alle overlatt for oss selv mens byråkrater utarbeider detaljene."

Dan er selvfølgelig bare ett av antall pasienter på Medicare eller nær å slå 65 som står overfor de samme bekymringene.

Mens CMSs beslutning om å dekke denne livsforandrende teknologien selvfølgelig er en positiv utvikling som mange har vært å påtale seg i årevis, er det praktisk å implementere det mindre ønskelig. Ja, alle de vitsene om "MediScare" har blitt til en realitet som mange ikke vet hvordan man skal navigere.

For de som ikke er hip til det som skjer, er det tynn (fulle av akronymer):

Medicare har ikke tradisjonelt dekket kontinuerlige glukosemonitorer (CGMs), men begrenset sak-til-sak-avgjørelser ved Administrative Law Dommere har tillatt noen Medicare-dekket PWD (personer med diabetes) for å få tilgang gjennom årene. I de siste årene har Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) ganske mye sagt at de ikke ville dekke CGM med mindre det var fast bestemt på å være et medisinsk nødvendig verktøy, ikke en "supplerende" enhet som supplerte fingerstick BG (blodsukker) tester .

Som endret i slutten av 2016, da FDA ga Dexcom G5 et "doseringskrav" som tillater dette mest nøyaktige systemet å brukes i stedet for fingerstifter for å gjøre insulindosering og andre behandlingsbeslutninger. Da den 12. januar 2017 fulgte CMS i FDAs fotspor og utstedte en lokal styring (CMS-1682-R) slik at Dexcom G5 kunne dekkes under Medicare.

Foreløpig gjelder Medicare CGM-dekningsavtalen bare for Dexcoms G5, og inkluderer ikke den konkurrerende Medtronic Minimed CGM på markedet på grunn av lavere nøyaktighetsresultater - selv om Medtronic forteller oss at de planlegger å forfølge et doseringskrav med FDA på et tidspunkt i fremtiden.

Da Dexcom-avgjørelsen kom ned, feiret mange, men det var faktisk fortsatt bare mulig å tillate begrenset tilfellighet. det gjorde oppmerksom ennå utgitt en policy for nasjonal dekning, eller noen detaljer om hvordan den dekning ville bli implementert.I løpet av de siste månedene har noen Medicare-leverandører laget retningslinjer for hvordan det kan fungere, og nye fakturakoder for denne "terapeutiske" betegnelsen ble til og med utviklet i mai, men så langt har CMS ikke foreslått en nasjonal dekningspolicy.

Som følge heraf blir mange PWDer på Medicare som tidligere hadde dekning eller prøver å få CGM-dekning, fortalt at de ikke kan få de enhetene og forsyningene de trenger fordi "ingenting er ferdigstillet ennå."

Halting Dexcom Shipments

Dexcom har måttet fortelle sine kunder på Medicare at de ikke kan levere forsyninger til de individer, og i slutten av mai stoppet distributøren Liberty Medical med å levere Dexcom CGM forsyninger til alle de på Medicare på grunn av den utbredt forvirringen.

Dexcom-representanter sier at selskapet er i konstant kommunikasjon med Medicare om dette problemet, og jobber med det føderale byrået for å avklare og vedta en policy som kan implementeres nasjonalt.

"Det er frustrerende for både oss og pasientene at vi ikke kan få produktet ut døren til de (på Medicare) som trenger det," sa Matt Dolan, Dexcoms VP for bedriftsutvikling. "Vi jobber med det Nå, men den praktiske gjennomføringen skjer ikke over natten. Vi sitter ikke idiotisk av, men jobber så hardt som mulig for å få alt dette ferdiggjort. "

Dolan sier at så spenningen som dette er alt, er D Samfunnet må huske på at denne Medicare CGM dekningsprosessen skjer raskere enn noen ville ha gjettet. Opprinnelig ventet ingen Medicare-beslutning om CGM-dekning til slutten av 2017 eller til og med tidlig i 2018. Kanskje ville det vært bedre for Medicare å vente med å utstede denne dekningsbeslutningen inntil de hadde hatt tid til å bedre lage praktiske retningslinjer for å rulle den ut …? I stedet skaper denne spredte prosessen noe kaos.

Og gjett hvem sitter fast i midten? Pasienter, selvsagt.

Stakk i midten

Laddie Lindahl i Minnesota er en av de PWDene som er utført. En langtidstype 1 som blogger over på

Test Guess and Go

, har Laddie vært på Medicare i løpet av kort tid i 2017, og føler allerede effekten av dette forvirrende CGM-dekningsproblemet (hun er skrevet om det her) . Hittil har hun fortsatt fått Dexcom CGM forsyninger, men hun er bekymret for det fremover, og mener også Dexcom har gjort en dårlig jobb med å kommunisere med kunder. hun har hørt at mange fikk ulike svar.

"Så langt alt jeg vet om dette er et rot," sa hun. "Det vil ta tid å bli trent. Den opprinnelige listen over krav til CGM-dekning var så bred at nesten alle som bruker insulin ville kvalifisere . Jeg forventer at neste liste over krav skal være mye strengere. "

En annen PWD fanget opp i dette er vår D-blogger-venn Joanne Milo i California som skriver på

The Savvy Diabetic

, og har gitt litt lys på en ny dom på denne Medicare CGM dekning problemet nylig. "Den nye artikkelen indikerer at hvis Medicare-mottakere bruker deres Dexcom G5 med en smart telefon, selv om slik bruk er i tillegg til å bruke mottakeren som følger med Dexcom G5-systemet, vil alle CGM-forsyningene ikke være dekket, " hun skriver."… Denne nye begrensningen ser ut til å være utformet for å sikre at den eneste CGM som er dekket av Medicare, ikke vil bli dekket for de individer som bruker den til full funksjonalitet for å overvåke glukosenivåene sine."

Yikes!

Dexcoms Dolan motvirker denne bekymringen og sier at hensikten er tydeligvis ikke å begrense pasientens bruk av smarte telefoner - men fra nå av er det slik politikken er formulert og kan tolkes. Vi kan bare vente og se hvordan Medicare folk håndterer dette fremover.

Vår tidligere nevnte venn Dan Patrick sier: "Jeg hater å høres ut som en konspirasjonsteoretiker, men jeg mener at Medicare bare ikke vil dekke CGM og er prøver å jernbane oss. Det var ikke godt gjennomtenkt. Medicare er for ugjennomsiktig … Var det noen diskusjon om å rulle ut dette? Får vår Diabetesfellesskap en sjanse til å veie inn før denne lokale dekningbestemmelsen ble bestemt? Svaret er nei. Vi arbeider med byråkrater som vil fortelle oss hva vi kan bruke per dag. De tenkte ikke på hva det ville ta å implementere denne regelen. “

Dan har vært på Medicare i tre år nå, og nesten fra begynnelsen har han kontinuerlig kjemper for å få CGM forsyninger dekket. Han startet en Medicare Advantage-plan i mai 2014 med Humana, og de opprinnelig dekket G4-sensorene, men så ble alt "blåst opp" for ham.

Hans første appellingsprosess tok 14 måneder for å få Dexcom G4 forsyninger som sensorer. Han gikk gjennom tre klager nivåer, som krever en ventetid på 60 dager mellom hver for å tillate for hver side å sende en mot-appell til neste nivå. På det tidspunktet Humana ikke appellerte, så vant han, og alt var dekket for 2014 og 2015.

Men i 2016 begynte en tredjeparts distributør å bruke feil faktureringskode, slik at Medicare ikke ville dekke Dan CGM-sensorer. Det krevde en annen appellrunde, bare for CGM-sensorene alene (ikke teller teststrimmelen og insulinpumpeanropene, han hadde også gå separat, så vel som hans behov for en ny G4-sender som krevde en annen klar appell).

"Denne nye Medicare-avgjørelsen har blåst alle tidligere appeller ut av vinduet," sier han. "Vi starter på grunn null, som de aldri skjedde. Det er ekkelt. "

Dan venter fortsatt på at hans leger skal få de nye G5-spesifikke fakturakoderne - da CMS-regjeringen på de nye kodene ikke ble løslatt til 23. mars, og mange fortsatt ikke vet hvordan disse Medicare CGM-puslespillene bitene passer sammen for å tillate nasjonal dekning.Han forbereder seg på å sende inn en ny klage.

Han har også en bekymring over Medicares uvitenhet om FDA-spesifikasjoner for Dexcom-sensorer, ved at de er godkjent for 7-dagers bruk. Mens første del av Medicare-avgjørelsen om CGM-dekning peker på denne "6-7 dagers" tidslinjen av sikkerhetshensyn, dekker agenturet kun en boks per måned, eller 52 sensorer per år - noe som betyr at du vil være kort en full boks hvert år hvis du følger 7-dagers slitasje.

"(De) har i utgangspunktet bare overstyrt FDA-sikkerhetsregler, og det er et dokumentert sikkerhetsspørsmål! "

Til dags dato har Dan ikke mistet en appell, men med de nyeste Medicare-avgjørelsene og ingen nasjonal dekningsavgjørelse, mener han at det bare er et spørsmål om tid. Han har skrevet om denne situasjonen på sin blogg,

En skive av liv med diabetes

Tiden er nå …

Forsikringsselskaper sender ut sine kontrakter til medisinske forsyningsdistributører i sommermånedene, noe som fører til åpne påmeldingsperioder som vanligvis starter i høstmånedene. Så nå er det en kritisk tid. Kontrakter blir utformet og ferdigstillet, og med all denne Medicare CGM-forvirringen kan forsikringsselskaper og tredjepartsdistributører veldig godt bare legge ut noe språk om Dexcom G5-dekning.

Effektivt, Medicare CGM'ere kunne ikke møte dekning for deres Dexcom forsyninger for 2018 fordi så mye er oppe i luften akkurat nå. Dan har fulgt den private Joslin 50-årige medaljevirksomheten på Facebook, som inkluderer mange eldre PWDer, og sier at mange er bekymret for hva som foregår. Men dessverre er for mange sannsynligvis ikke klar over de virkelige veisperrene de møter når de når Medicare-alderen.

"Noen der ute har noe jeg trenger og kan ikke leve uten, men du ser på alle de problemene folk må gå gjennom," sier han. "Hvorfor bygger vi alle disse labyrintene som koster penger og avbringer tilgangen ? Det eneste valget vi har er å kjempe. "

De som er interessert i å bli involvert i å bekjempe den gode kampen på denne fronten, bør sjekke ut innsatsen fra JDRF og DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).

Ansvarsfraskrivelse

: Innhold opprettet av Diabetes Mine-teamet. For flere detaljer klikk her.

Ansvarsfraskrivelse

Dette innholdet er opprettet for Diabetes Mine, en forbrukerhelseblogg fokusert på diabetessamfunnet. Innholdet er ikke medisinsk gjennomgått og overholder ikke Healthlines redaksjonelle retningslinjer. For mer informasjon om Healthlines partnerskap med Diabetes Mine, vennligst klikk her.